crrt时抗生素使用规范

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1、2021/8/121CRRT时抗生素使用规范2021/8/122概述连续性肾脏替代治疗（CRRT)是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。2021/8/123影响抗菌药物CRRT清除

2、的因素2021/8/124代谢途径蛋白结合率分布容积分子量电荷抗菌药物性质2021/8/125CRRT时药物的清除途径抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。体内清除---肝、肾及其他代谢途径体外清除---透析、滤过、吸附和置换等CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物药物的体外清除率占总清除率的25～30％以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量2021/8/126药物的清除途径如果药物主要经肾脏清除（肾清除>30%)时,血透患者在使用该药物时必须调整。相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量例如：培氟沙星的

3、肾清除占10％无需调整肝脏清除90％肾脏清除10％2021/8/127根据药物代谢途径调整剂量主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类；肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类；经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如：苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。2021/8/128药物的表观分布容积(Vd)概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积Vd（L/Kg

4、）=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）Vd的意义：Vd与CRRT清除成反比。药物Vd≤1L/kg易清除≥2L/kg难以清除脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此类药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。2021/8/129组织19克血浆1克分布容积＝药物剂量/血浆浓度分布容积大CRRT清除效果差例如：地高辛（脂溶性高）在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么CRRT清除的能力就

5、很有限。2021/8/1210组织1克血浆19克分布容积＝药物剂量/血浆浓度分布容积小CRRT清除效果好例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多，分布容积小，CRRT清除效果好2021/8/1211药物的分子量常用分子量越小的药物清除率越高。多数抗感染药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。中、大分子常以对流清除。清除取决于超滤率。分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择高通量膜及延长透析时间可促进较大分子清除。2021/8/1212小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60

6、磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180中分子物质多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin36

7、5000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)4500002021/8/1213炎症介质LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-