国泰综合医院医学学术研究计划申请书

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1、編號：CGH-MR-國泰綜合醫院醫學學術研究計劃申請書呈國泰綜合醫院醫學學術研究委員會：為促進本院醫學學術研究之發展，茲提出本研究計劃，敬請貴委員會審議後核准執行。計劃主持人單位合作研究員計劃名稱中文:英文：執行期限　　年　　月（自　　年　　月　　日起至　　年　　月　　日止）研究性質□基礎研究□應用研究□技術發展□其他經費預算□申請院方補助：(新台幣)　　　　　　　　元□自籌：(新台幣)　　　　　　　　元□其他：計劃聯絡人姓名：聯絡電話：注意事項：(1)主持人對研究計劃所有工作人員負責。(2)本研究計劃若涉及人體試驗，需另案向人體試驗審查委員會提出申請並經該委員會同意後始得實施。本人願意遵守申

2、請書(含以下各頁)中所述之各項資料，負責執行本研究計劃，若計劃內容有任何修改或增減，必事先呈請　貴委員會核准。若計劃執行過程中有任何特殊情況發生，亦必立即報告委員會知悉。敬請貴委員會惠予審議本研究案，並准予執行計劃申請人(主持人)簽章：　　　　　　　　日期：　　　　　　19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-計劃中文摘要(請於五百字內就本計劃要點作一概述，並依本計劃性質自訂關鍵詞)關鍵詞：19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-計劃英文摘要(請於五百字內就本計劃要點作一概述，並依本計劃性質自訂關鍵詞)Keywords：19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-研究計劃之背景及目

3、的:請詳述本研究計劃之背景、目的、重要性以及國內外有關本計劃之研究情況，重要參考文獻(請附文獻之影本一份)之評述等。19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-研究方法、進行步驟及執行進度：請詳述本計劃採用之研究方法與原因、預計可能遭遇之困難及解決途徑、重要儀器之配合使用情形。19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-簡述本研究計劃之進度。(請附甘梯圖GanttChart)19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-有否後續之研究？請簡述之。19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-預期完成之工作項目及具體成果：請說明研究期限內預期完成之工作項目、對學術研究及其他應用方面預期之貢獻

4、以及參與之工作人員預期可獲之訓練。19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-主要研究人力：類別欄請填寫「主持人」、「計劃主持人」、「共同主持人」、「協同主持人」、「協同研究員」、「計劃執行人」等名稱類別姓名工作月數在本研究計劃內擔任之具體工作性質、項目及範圍請詳述主持人及共同主持人執行及申請中之研究計劃名稱、計劃內擔任工作、計劃期限、補助或委託機構、申請(執行)情形姓名計劃名稱計劃內擔任工作計劃期限補助或委託機構申請(執行)情形19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-研究助理：類別欄請書明專任(碩士、學士、三專、五(二)專、高中職)、兼任助理及臨時工資。未聘或尚未聘任專任助理者，第(

5、二)欄之專任助理簡歷部份免填。(一)研究助理類別、酬金及工作內容類別人數姓名工作月數月支酬金小計在本研究計劃內擔任之具體工作性質、項目及範圍合計(二)專任助理簡歷姓名性別□男□女出生年月日　　年　　月　　日級別□高中職□五二專□三專□學士□碩士聘雇期間自　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日月支酬金曾擔任之研究計劃任期自　　　年　　　月至　　　年　　　月自　　　年　　　月至　　　年　　　月自　　　年　　　月至　　　年　　　月19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-研究經費：請以明確數字載明本研究計劃中所需之人力、設備、器材、藥品等名稱、數量及費用(以新台幣元為單位)。項目名稱

6、說明單位數量單價金額備註合計19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-參與本研究計劃人員曾發表之著作資料：請依主題、發表刊物、年代填寫於下方空白處。19~~2008-07修訂編號：CGH-MR-國泰綜合醫院專題研究計畫主持人研究成果統計表（修正：95/08/17）主持人姓名：__________________單位：_______________________計畫名稱：_________________________________________________（一）請依照個人資料表所列之研究成果提供五年內(2003.1.1迄今)已發表或被接受發表於SCI、SSCI、EI或其他之期刊

7、論文(發表在有編輯委員會且有同儕審查制度定期發行之學術期刊)、研討會論文(有刊載出論文全文者)、專書及專書論文、專利及技術移轉等資料填寫於下表：研究成果*總篇(件)數作者順序(A.第一作者;B非第一作者之通訊作者C.非第一或通訊作者之其他序位作者)SCI期刊論文A論文篇；B論文篇；C論文篇SSCI期刊論文A論文篇；B論文篇；C論文篇EI期刊論文A論文篇；B論文篇；C論文篇加重計分之國內非SCI優良