叶赞护理查房

《叶赞护理查房》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、2015年6月耳鼻喉护理查房病例姓名：叶赞床号:920性别：男年龄62岁入院诊断：1.右声带肿物性质待查；2.急性喉炎主诉：咽痛声嘶1月余。病情介绍：患者以“咽痛声嘶1月余”为主诉于2015-06-0809:32步行入院。入院后遵医嘱给予完善相关检查及术前准备，于6.10在全麻支撑喉镜下右声带肿物切除病理活检术，术后病理回报示：中分化鳞癌。6.17在局麻下行低位气管切开+全麻下右区域性淋巴结清扫+右垂直半喉切除喉功能重建术，术毕返病房，术后神志清楚，生命征平稳，呼吸平顺，血氧饱和度波动在正常范围；心电监护示，窦性心律，律齐；切口敷料干燥，气管插管在位、通畅，予固定中，持续胃肠减压接负压引

2、流管在位、通畅，色红；持续颈前引流管在位、通畅，呈红色，量少；持续导尿管引流在位、通畅，色黄，量正常；术后遵医嘱予止血、抗炎、消肿、补液等支持治疗，予一级护理中，持续氧气吸入，嘱禁食、禁水，并予术后注意事项指导。自理能力评分10分；嘱重度依赖；6.18.10：00体温高热39.0°C,诉寒战、畏冷、遵医嘱予安痛定肌肉注射，14:00体温38.6°C,无畏冷、寒战。20：00体温高迗37.0QC。6.23自理能力评分25分；嘱重度依赖.既往史：既往体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认高血压、糖尿病史。个人史：出生并生长于原籍。吸烟每日两包，喝酒每日2两，否认有性病和冶游史

3、。否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。体格检查：一般情况：神志清楚，无呼吸及吞困难。T：36.5°CP：857次/分R：19次/分BP：131/67mmhgo咽部：咽部粘膜无充血、肿胀，咽后壁见淋巴滤泡增生，未见溃疡、假膜及异物。双侧扁桃体1度肿大，略充血，表面光滑，触软，未见脓性分泌物。软腭及悬雍垂正常，未见新生物。鼻咽部粘膜光滑，稍充血，未见出血点及新生物。喉部：颈部对称，气管居中。未见皮肤伤口、疤痕及气管瘘管。颈部各软骨未触及移位、变形、压痛。頭部未扪及包块。舌根部无淋巴滤泡增生，会厌充血，稍肿胀，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳，未见室带超越。。辅助检查

4、：20150608我院纤维喉镜提示：咽部粘膜暗红充血，双侧扁桃体1度肿大，略充血，舌根及咽后壁滤泡增生，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳。06.08肝功能示：白蛋白38.87g/L。06.18生化急诊示:钠131mmol/L;钙1.82mmol/L。血常规示：白细胞9.73,中性粒细胞比率83%。06.21血常规示：红细胞计数2.67II(fl2/L，血红蛋白89.00Ig/L。生化急诊：钠130.6Immol/L,氯98.2Ininiol/L，輯1.91Immol/L，二氧化碳19.8Immol/L。心理社会评估：患者初中文化，对病情不了解，情绪较为稳定，睡眠良

5、好；家属稍紧张，家庭和睦，家庭支持度、经济状况一般，农保。术前护理问题：1.焦虑：与担心手术及疾病的预后有关。2.知识缺乏-与疾病知识相关渠道缺乏有关。术后护理问题：1.有窒息的危险：与术后麻醉及清理呼吸道无效有关。2.体温过高：与术后感染有关。3.舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。4.有管道滑脱的危险：与气管插管、留置胃管、颈前引流管有关。5.潜在并发症：出血、气胸、咽瘘。6.自理能力缺陷：术后引流管的放置、卧床休息有关。。查房的目的1、学习气切术后的相关护理。2、了解喉癌术后护理的相关知识。3、掌握喉癌术后相关并发症的预防及护理。日期护理问题预期目标护理措施评价日期效果评

6、价2015.焦虑患者情绪做好病人及家属的安慰、患者情绪06.08稳定，以良好的心理状态迎接手术。解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求，减轻患者对手术的恐惧和焦虑感。2015.06.09稳定，睡眠良好。2015.知识缺乏患者及家(1)告知患者防止受凉感2015.家属对疾06.08属对术前护理相关知识有所增加。冒，以防延误手术。(2)告知患者戒烟、戒酒的重要性。(3)指导患者练习深呼吸方法。(4)协助患者练习简单的沟通技巧。(5)练习床上大小便，使患者术后排泄通畅。06.10病的相关知识有所增加2015.有窒息的患者呼吸(1)麻醉未清醒取平卧2015.患者呼吸06.17危险：与术后麻醉及

7、清理呼吸道无效有关平稳，血氧饱和度正常。位，给予垫高颈部，保持正中位。麻醉清醒后血压平稳时取半卧位。(2)给予持续低流量吸氧2L/mino(3)按气切术后护理常规护理。06.20平稳，血氧饱和度正常。2015.体温过患者体温(1)严格无菌技术操2015.患者体温06.18高：与术恢复正常作，遵医嘱应用抗06.20降至正常后感染有关范围。生素。(2)注意观察体温变化，予物理降温或药物降温。(3)加强皮肤护理，保持床单位清洁。范围。20