应激性消化道粘膜病变(病例分享)

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1、ICU中的应激性黏膜病变（StressRelatedMucosalDisease,SRMD)天津市第一中心医院ICU应激（Stress）是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应。一定强度特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress手术烧伤感染缺氧强光噪音应激源不同表现不同应激反应应激源（stressor）应激源化学物理社会文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变

2、化应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。躯体应激由理化、生物因素引起；心理应激由社会、心理因素引起。SRMD的常见病因（应激源）多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制SRMD对预后的影响---ICU中出血与死亡率高具有相关性*ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**5724462164977

3、22SRMD对预后的影响---出血导致ICU患者住院天数延长回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）出血未出血ICU的住院时间（天）患者比例ICU住院时间延长提示疾病严重程度更高患者的支出更高回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究单因素回归分析研究结果提示机械通气患者的出血危险性是非机械通气患者的25.5倍机械通气>48小时是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要机械通气>48小时凝血障碍血小板计数<50,0

4、00/uL国际标准化比值(INR)>1.5PT时间>2倍对照值脓毒血症低血压肝脏衰竭肾衰竭大创伤深度烧伤(>25%的体表面积)颅高压四肢瘫痪现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂预防SRMD的获益---明显降低出血发生的危险PPI预

5、防治疗降低出血的疗效显著优于H2RA临床重要出血发生率%P=0.013多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过60％，PPI的疗效显著优于H2RASRMD上消化道出血重在预防胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解pH值SRMD防治的重要性胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键pH1-4之间有两个最适pH

6、可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH>6时活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH与人胃蛋白酶活性防治SRMD的药物选用抑酸剂这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝块溶解发生于pH<6.0。H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。但可用于低危患者的预防。质子泵抑制剂易发生SRMD的高危人群高龄（≥65岁）严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭合并凝血机制

7、障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气肠内营养与SRMD采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。小结SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡机械通气是导致ICU中SRMD出血的最重要因素证据提示奥美拉唑预防SRMD及其出血的疗效优于其他药物谢谢!