眼科教学查房 视网膜脱离

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1、主查者：傅钰仙被查者：卢秋菊眼科教学查房姓名：罗娟床号：06性别：女年龄：31住院号：0762934诊断：1.双眼渗出性视网膜脱离2.双眼妊娠期高血压视网膜病变基本信息1.患者女，31岁，因“产后突发双眼视力下降”入院。2.现病史：患者10天前因“妊娠双胞胎产后，双眼妊娠高血压视网膜病变”在重庆妇幼保健院治疗时突发双眼视力下降，患者当时血压170/89mmhg，当时予以对症治疗后好转，近期患者双眼视力下降明显，其余无特殊。为求进一步诊治，求诊我科。3.既往史：患者平素身体状况良好。10天前患者于重庆妇幼保健院

2、行剖宫产术，术后血压稍高，予以对症降压治疗（具体不详），诉剖宫产前有妊娠期高血压。其余无特殊。4.查体：T36.4℃P74次/分R19次BP170/107mmHg，其余无特殊。病例特点1.视力：VOD:0.15VOS:0.252.眼压：R:14.2mmHg,L:12.1mmHg右眼：结膜轻度充血，晶状体皮质轻混，玻璃体液化混浊，眼底视盘边清色稍淡,A/V=1：2，黄斑色素紊乱，黄斑区稍隆起，周边可见圆形光晕，其余无特殊。左眼：晶状体皮质轻混，眼底视盘比清色稍淡，A/V=1：2,黄斑区视网膜稍隆起，黄斑色素淡，

3、其余无特殊。3.眼部OCT提示双眼视网膜内界膜反射欠光滑，黄斑中心凹形态消失，视网膜神经上皮层层间可见囊腔样无反射区，is/os层减弱，RFE/脉络膜毛细血管复合层反射减弱。4.B超提示双眼玻璃体混浊，双眼视网膜脱离？眼睛检查1.肝功示总蛋白59.8g/L↓,白蛋白26.4g/L↓。2.血常规示白细胞10.24↑中性粒细胞绝对值8.84↑淋巴细胞绝对值1.02↓。辅助检查1、眼科常规护理，二级护理，产后护理；2、完善入院常规护理，血图分析，肝肾功能，凝血象等检查；3、暂予以改善循环、营养神经、消炎、降压等对症

4、治疗。诊疗计划ADL部分自理跌倒风险评估15（无风险）压疮风险评估32（无风险）疼痛评分（无）入院时护理评估1、感知紊乱：有受伤的危险与视力下降，视野缺损及视网膜脱离有关。2、知识缺乏与缺乏此病的防治知识有关。3、潜在并发症:肺部感染与免疫力下降及激素使用加重感染风险有关。护理诊断P1、感知紊乱有受伤的危险与视力下降，视野缺损及视网膜脱离有关。I1、(1)、嘱患者尽量卧床休息，避免强光直射患眼，减少刺激。指导病人采取合适的体位，以利诊断治疗和护理（2）、嘱患者减少头部震动及眼球转动，避免情绪激动、用力咳嗽、打

5、喷嚏等动作以防止血压升高。（3）、做好病人的安全教育，指导病人了解预防跌倒的安全措施，做好生活协助，必要时床旁设床栏，移开床旁障碍物。（4）、教会病人使用床边呼叫系统，鼓励病人寻求帮助。O1、患者住院期间视力不再下降且无意外伤害发生。P2、知识缺乏与缺乏此病的相关知识有关。I2、(1)做好相关教育，向患者介绍此病相关知识及注意事项。（2）多与患者及其家属沟通，耐心回答患者及家属的疑问。O2:患者了解疾病相关知识。P3、潜在并发症:肺部感染与免疫力下降及激素使用加重感染风险有关。I1、(1)密切关注患者病情变化

6、，做好治疗沟通。（2）做好口腔护理。(3)遵医嘱湿化气道或用祛痰药。（4）保持病室空气清新，温湿度适宜。O3、患者住院期间未发生肺部感染。