《伤寒杂病论》不得眠的辨治

《伤寒杂病论》不得眠的辨治

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1、《伤寒杂病论》不得眠的辨治不得眠,是指入睡困难、睡后多梦易醒、醒后不易入睡,以致睡眠时间缩短、甚至彻底不能入睡的病症。而于仲景所论之不得眠诸证甚详。兹将其临床辨治分类如次:1热扰心神不得眠各种原因引起内热壅盛或阴虚火旺,扰乱心主,神魂不安则不得眠,治宜据证而论。1.1热扰胸膈伤寒表证误治或阳明热证误下,致热邪留扰胸膈,心神不安而不得眠。症见虚烦不得眠,心烦懊侬,伴见口渴欲饮、身热汗出、舌红脉数等热象。治宜清宣郁热,宁心安神,方用栀子豉汤。1.2阴虚水热互结素体阴亏,或邪热伤阴,且水津代谢失常,致水湿之邪与邪热相结,阴虚失养,饮邪冲逆,热邪扰动,皆可致心神不宁而不得眠。《伤寒

2、论》319条曰:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”其证既有阴虚内热之象,如潮热面红,五心烦热,舌红少苔,脉来细数等;且伴饮邪内蓄之征,如下利呕咳,小便不利,甚或面浮肢肿等。其证虚实相兼,且病在下焦,与前证大相径庭。治宜清热育阴利水,方用猪苓汤。1.3阴虚火旺肾阴亏虚,无以上济,则心火独亢;或邪热内炽,灼耗真阴,此皆阴虚火旺之由也。阴虚不能濡养,火亢自乱心神,则烦躁而不得眠。《伤寒论》303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”其证与猪苓汤证相较,虚火之象更为明显,故见潮热颧红,目眩耳鸣,舌质红绛,脉细数等;但无小便不利,

3、面浮身肿等饮邪内停之征。治宜清热泻火,养阴安神,方用黄连阿胶汤。到于心肺阴虚内热之欲卧不能卧,欲行不能行,病属百合病,其证较黄连阿胶汤证略为轻浅,治以百合地黄汤。1.4阳明腑实阳邪内盛,与燥屎相结成实,腑气不通,浊热上扰,故烦乱不眠。《伤寒论》242条曰:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”其证与热扰胸膈不得眠区别在于,前证为无形邪热留扰胸膈,本证为有形之邪与无形邪热相结成实,故应兼见腹满硬痛,大便秘结。治宜攻下热实,方用大承气汤。2阴盛阳虚不得眠邪入小阴,阳气虚损,虚阳为盛阴所逼,欲争无力,昼日得天阳之助,尚或勉力相争,则烦躁不得

4、眠;入夜则外助无由,是以虚惫不堪,似睡非睡,似清非清。《伤寒论》61条曰:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”其证多因外寒直中,阳气暴虚,每伴恶寒肢厥,呕利身蜷,舌脉微等症。治宜急救回阳,方用于姜附子汤。若因肾气不足面发妇人转胞之病,其证热不得卧,乃虚阳上扰之故。兼见小便不通,少腹胀满,倚息难平,脉弱舌淡等,此亦阳虚不得卧之另一端绪也,与上证相较,惟阴寒之邪不重耳。治宜温振肾阳,方用肾气丸。若阴证阳虚,证见“脉微细沉,但欲卧,汗出不烦自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者”(300);或“伤寒发热,下利厥逆,躁

5、不得卧者”(344),虽其发热烦躁等症貌似阳复佳兆,然服寒诸证却未稍减,此阴盛已极而阳气外亡之险情也。故仲景断之曰“死”。虽如此,仍当尽力图之,以重剂通脉四逆或白通加猪胆汁汤救之。3阴血亏虚不得眠肝郁血虚,心神失养,则不得眠。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”其证多因情志抑郁,阴血暗耗,每见心悸梦多,虚烦失眠,头晕目花,神情疲惫,面白无华;或颧红盗汗,五心烦热,口干咽燥,舌淡或红而少津,脉细弱或虚数。本证与阴虚火旺证同中有异:本证重在阴血内亏,虚热之有无,无关宏旨;前证则阴虚与内热并重,故以清热养阴为法。本证治宜养阴安神,方用酸枣仁汤(酸枣仁、

6、川芎、知母、茯苓、甘草)。若素体血亏之人,复发其汗而更伤其阴,必变证丛生。《伤寒论》86条曰:“衄家不可发汗,汗出,额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。”共证阴血大虚,心神失养而经肪失濡,故见上证。治当补养阴血,自为不移之法,方药可选芍甘汤合四物汤化裁。若病吐衄,失血过多,则气随血脱,虚阳上浮,而见“咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者”(《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》),虽亦阴血亏虚之证。临床当以独参汤或参附汤固脱救逆。4痰饮阻滞不得眠素体脾弱,水湿内留;或外湿侵袭,脾阳受困,而致痰饮内生,阴遏清阳,扰乱心神,则为不眠。仲景在《金匮要略》中据其不同临床表现,分为如下几种

7、。4.1痰浊壅肺浊痰壅塞,肺失清肃,卧则气逆更甚,故但坐不得眠。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》曰:“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”其证兼见咳喘胸闷,气壅痰涌,面色青紫,舌苔白腻,脉象弦滑等。治宜宣壅导滞,利窍豁痰,方用皂荚丸。4.2痰热壅滞风热犯肺,肺气不利,更兼痰浊相搏,痰热壅滞,难以安卧;且邪扰心神,烦乱不安,故不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。其证与前证之单纯痰闭不同,更兼风热化痰,泻肺平喘,方用葶苈大枣泻肺汤。4.3痰闭胸阳寒痰壅盛,闭塞心脉,胸阳痹阻,因之咳唾短气而不得卧。《金匮要略·胸痹心

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