西安建筑科技大学2015年攻读博士研究生报名申请表

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1、西安建筑科技大学2015年攻读博士研究生报名申请表姓名性别报考专业拟报考导师民族婚姻状况出生年月现居住地联系方式移动电话：固定电话：Email：报考类别(对应打√)非定向定向考生现学习/工作单位名称职务、职称(在校生填“学生”)学习经历毕业/获学位院校所名称毕业/获学位专业名称毕业/获学位时间专科学历本科学历硕士学位硕士论文题目简述近五年个人科研经历及成果（近五年发表学术论文、参与的主要科研/工程项目和科研获奖等）申请人承诺本人保证所提交信息真实准确，并愿意承担信息虚假所带来的一切责任和后果。定向考生：本人已征得学习工作单位的同意，保证全日制在校学习时间至少为3年。申请人：年月日报考导师意见

2、报考导师签字：年月日报考学院意见主管院长签字：年月日（章）拟攻读博士学位期间的研究计划（可附页）注：1.本表须A4正反面打印。2.网报生成的报名信息表需与本表一同交报考导师审核。3.经报考导师、学院签字同意后,考生将此表与其他报考材料一同交(寄)至研究生招生办公室。2015年攻读博士学位研究生政治审查表姓名性别政治面貌出生年月考生所在单位技术职称或职务考生有无历史问题？审查结论如何？直系亲属及主要社会关系有无重大问题？考生思想、政治工作表现鉴定：考生单位政审意见：盖章年月日招生单位政审意见盖章年月日2015年攻读博士学位研究生专家推荐书被推荐人姓名推荐人姓名推荐人职称推荐人学术专长推荐人工作

3、单位（推荐人所在单位盖章）推荐意见（请写出对被推荐人的评语，如对被推荐人的业务能力、理论水平、科研能力、外语水平及工作实绩、道德修养等方面的评价等，以供甄别参考。如有需要可另加附页。）推荐人签名：年月日2015年攻读博士学位研究生专家推荐书被推荐人姓名推荐人姓名推荐人职称推荐人学术专长推荐人工作单位（推荐人所在单位盖章）推荐意见（请写出对被推荐人的评语，如对被推荐人的业务能力、理论水平、科研能力、外语水平及工作实绩、道德修养等方面的评价等，以供甄别参考。如有需要可另加附页。）推荐人签名：年月日西安建筑科技大学攻读博士学位研究生体格检查表报考院系：报考专业：姓名性别出生年月婚否免冠照片体检医院

4、骑缝章文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系电话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医生意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左矫正度数其它眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及耳窦疾病颜面部咽喉口腔唇门牙其它外科身长厘米体重千克皮肤医生意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其它＊1、此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。2、此体检表请正、反页打印在同一张A4纸上。内科血压毫米汞柱心率（

5、次/分）医生意见（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其它化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸部透视检查医师签字其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注