急诊经验教训(2)

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1、1.58岁的妇女因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐到医院急诊科就诊；6个多小时后，患者在这家医院死亡。第二天下午，在死者家属的强烈要求下院方出具了死因结论：患者由于急性胃肠炎的恶心、呕吐，使血压增高，导致急性左心衰发作，心源性猝死。遗体被送至省病理尸体解剖中心解剖。专家们在左肾上腺发现了一个体积达半个肾大小的嗜铬细胞瘤，并由此确定，死亡的真正原因是骤发的嗜铬细胞瘤危象并发急性高血压和肺水肿等严重并发症2.我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼

2、痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。3.基层医院辅助检查设备差，看病有时很大程度上依靠经验，这就要求我们必须能够认真准确地做体格检查，有扎实的理论知识，还要虚心请教老医生。从医几年来，有成功的喜悦，更有误诊的苦恼，索性没有出人命。我把误诊的病例说一下与大家共勉。1.有一老年患者牙痛来诊，我给其检查后按牙髓炎开了口服药，一天后患者又来，诉牙痛不减，正好老医生在，建议

3、做心电图，做了后吓了我一跳，急性下壁心梗，赶快治疗，病人幸免。2.一老年患者，以头痛剧烈来诊，测血压150/95mmHg,既往未测过血压，余体征未发现异常。我以高血压病给其口服降血压药，血压正常后头痛不见，追问病人诉头皮痛，我仔细检查头皮才发现有疱疹，及时加药。3.有一小女孩因车祸致面部外伤来诊，检查发现有挫伤外，还有一个小伤口，不需要缝合，简单清洗消毒后包扎，静滴抗菌素，3天后换药时伤口已化脓，再洗伤口发现深处有一小块碎玻璃，后悔开始没有认真检查伤口深处，口子虽小但深，很可能会有异物。4.在乡卫生院一般都没有C

4、T，所以当脑出血和大面积脑梗塞无法区别时，可以暂行中性治疗，待CT检查后针对治疗。5.糖尿病患者出现昏迷时，别只考虑酮症酸中毒，其实低血糖昏迷并不少。4.有一次值夜班，来了一个腹痛的男性患者，42岁，主诉腹痛1天余。患者曾于当日上午在本院行血常规、腹部X光透视、腹部B超检查，均未发现异常，遂按一般的胃炎给预处理，但效果不好。夜间再来急诊时，体温37.3度，血压95/60mmHg，腹部弥漫性压痛，轻度反跳痛，怀疑胰腺炎并发腹膜炎，再给予复查血常规WBC12.4X10*9/L，血淀粉酶小幅度升高，B超、X光腹部透视未

5、见异常，常规给予胃肠减压、质子泵抑制剂、抗胆碱能药物和抗生素治疗，效果不佳，遂转入普外科住院治疗。最后病人死于休克，尸检证实病人为多发性节段性小肠坏死。自发的小肠坏死早期往往难以确诊，确诊时往往病情已经较重，接诊腹痛的病人时应引起足够的重视！5.一例53岁男性病人，夏季的晚上9时喝一瓶啤酒，并吃一些猪肝，11时上腹疼痛，恶心，本村诊所以胃肠炎给与输液，应用止痛药，无效，于次日凌晨4时，转到县医院，急诊科一年轻医师值班，简单问病史后，仍以急性胃肠炎诊断，再次给与输液，1小时后病人在输液室输液过程中，突然意识丧失，心

6、跳呼吸停止，紧急再次搬运到急诊抢救室，心电监护显示为心室纤颤，紧急给与胸外心脏按压，电击除颤，并作气管插管，呼吸机支持通气，反复抢救近5个小时，仍提示心室纤颤，此时，在气管插管内可见到出血。心电监测分析，考虑为一大的左前降支血管闭塞，与家人商议，决定冒险为其静脉溶栓，家人同意并签字后，输入尿激酶150万单位，一边继续作心肺复苏和电除颤，40分钟后，出现一过性室速，再其后，转为窦性心律，未再出现心律失常，病人神志渐渐清醒，但烦躁，气道出血，氧和下降。转往ICU加强治疗17天，病人撤除呼吸机，转往心内科，冠脉造影证明

7、为左前降支血管闭塞，放一支架，康复出院。现已恢复工作。6.8年前实习时收一男患，24岁。此患印象深刻，在拆除旧房准备盖新房时，旧房突然倒塌，病人被墙压在下面，救出后送医院。入院时病人精神恍惚，T37.2℃,P118次/min，血压正常，心律整齐。左胸呼吸音减弱，腹部膨隆，全腹均有压痛，以下腹部最为明显。左大腿肿胀、压痛(++)，活动受限。X线检查发现：腹腔内大块实影，疑为腹膜后血肿。同时伴骨盆和左股骨骨折。收入普外科。经病人家属同意，急诊进行了剖腹探查。发现腹膜后有巨大血肿。小肠有3处浆肌层挫裂伤(术后经了解，当

8、时因腹部切口偏下，膈肌显露不佳，未做膈肌探查)。手术后未做严密观察。第3天夜间，病人突然呼吸困难，血压下降，很快呼吸心跳骤停。经紧急气管插管，心肺复苏后拍摄胸部X线片，怀疑有左侧TDH。病人再次开腹手术。术中发现左膈肌破裂，裂口长约14cm，胃、大网膜、横结肠和部分小肠疝入左胸。将腹腔内容物还纳后，用粗丝线间断缝合膈肌破裂口。但是，病人脑缺血、缺氧时间太长，呈“植物人”状