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1、急性肺栓塞的诊断利剑一心电图尽管CT肺动脉造影、肺部核素通气-灌注扫描、肺动脉造影等检查诊断急性肺栓塞准确性很高，但对于血流动力学紊乱、生命指征不稳定的患者往往难于实施。此时，简单易行、迅捷有效的心电图才是急性肺栓塞快速诊断的一柄利剑。1额面QRS电轴急性肺栓塞时，常见额面QRS电轴右偏，一般较发病前右偏20°以上，多位于+90°〜+100°，少数急性肺栓塞患者额面QRS电轴左偏(彡-30°)，50%以上的急性肺栓塞患者电轴可不偏。2心脏顺钟向转位胸前导联过渡区左移至V5、V6,持续数小时至数周不等。3肢体导联QRS波群低电压3个肢体导联QRS波群振幅均＜0.5mV，或三者绝对值之和＜1.
2、5mV。4肺型P波(1)发生机制：急性肺栓塞肺型P波的产生可能与肺栓塞时肺动脉压力急剧升高，右心室压力负荷增加，压力传导，引起右心房压力升高有关。(2)心电图特点:肢体导联P波振幅〉0.25mV,VI导联P波振幅〉0.15mV(图1)。阁1急性肺栓塞心电阁与CT注：患者，女，65岁。因“劳力性胸闷、气短伴口唇青紫半个月”入院。心脏听诊：肺动脉瓣关闭音〉主动脉瓣关闭音，闻及奔马律。超声显示：右心房、右心室扩大，估测肺动脉收缩压102mniIlg（1mniIIg=0.133kPa）。CT显示（圈IB）:肺动脉增宽，右肺动脉主干及分支、左肺动脉各分支内见大范围充盈缺损影（箭头所示）。临床诊断：急
3、性肺栓塞。心电阁显示（图1A），肺型P波，“QIIlTlir，VI〜V4导联T波深倒置，V5导联S波深5PR段压低Petruzzelli和Manganelli等报告约1/3的肺栓塞患者K出现PR段压低。6右束支传导阻滞（1）发生机制：右束支传导阻滞的发生与急性右心室扩张、心内膜下心肌缺血有关。（2）心电图特点（图2）:右束支传导阻滞程度轻时，可不表现在VI导联，仅表现在V3R〜V5R导联。6:t
4、[[11II]I1OI」Iriv,A/WVn,r-hwJ"■…xMAI*•'"••■*••••^v^zs^y:?wwftAAAr"Vs/szV11人zAzArA*J^XXzV<^ZsV^V/'
5、图2急性肺栓塞心电图注：患者，女，68岁。临床诊断：右侧髋臼发育不良、2型糖尿病。入院时心电图正常。右侧人工全髋关节置换术后笫19天突发呼吸急促，随即意识丧失，自主呼吸消失，未测到血压。心电阁显示：窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞，丨导联R波减低，S波增深，aVR导联K波增高，III导联T波倒置。V5、V6导联R波减低。诊断：急性肺栓塞，经静脉尿激酶溶栓治疗，忠者康复出院。7SIQUITin（1）可能的发生机制：急性肺栓塞时，右心室扩张使心脏发生顺钟向转位，QKS波群向量环变化，QRS终末向量向右方并远离丨导联，产生S丨，QRS初始向量向上在III导联产生Q波，T环向左上移位在III导联
6、产生T波倒罝。（2）心电图特点：丨导联S波加深>0.15mV,111导联新出现明显的Q波、T波倒罝，1、aVL导联R/S<1。并可随病情发展而动态变化（图2、图3〉。2004-I0
7、28l0025mms^avr图3急性肺栓塞心电图注：患者，女，45岁。因车祸外伤入院，行颅内血肿清除加颅骨瓣埋植术。术前心电图正常，患者于术后第10天下床时，出现烦躁不安，心电监护出现室性心动过速、心室颤动，抢救无效死亡。心电图（仅完成肢体导联记录）显示：P波形态尖，振幅〉R/2,为肺型P波，肢体导联低电压,出现右束支传导阻滞,SI深，III导联有显著宽深的Q波,T波倒置,出现“SIQIIITIir,aVR导联
8、终末R波变高伴ST段抬高。诊断：急性肺栓塞8ST段改变（1）ST段改变出现导联：ST段改变多见于II、III、aVF、VI〜V4导联，亦见于V4R〜V6R导联。(2)ST段压低：ST段压低较常见，约占30%,多为轻度压低，压低程度多＜0.1m(3)ST段抬高：ST段抬高少见，约占10%,抬高幅度多＜0.1mV，多与SIQIIPTIII及右束支传导阻滞并存。9T波倒置特点：T波倒置最常出现在VI〜V3导联(图1)，约占50%,可见于VI〜V6、V3R、V仆导联。T波多对称性倒置，深度一般自右向左逐渐变浅。10其他心电图表现(1)右胸导联改变：r波增高、增宽，r/s增大，R/S＞1；VI导联呈
9、qR、QR、Qr型;VI、V3R〜V5R导联S粗钝、挫折，右胸导联V4R〜V6R导联呈QS/Qr型。(2)SI、V5加深，V4〜V6导联呈RS型。(3)SISIISIII型心电图改变。11aVR导联改变急性肺栓塞时，aVR导联心电图改变主要表现为R波增高、ST段抬高，较VI〜V3导联T波倒置改变阳性率更高，持续时间长。12心律失常(1)窦性心动过速：窦性心动过速的发生率高，为急性肺栓塞最常见的心律失常，但特异性低。(2)
