《工伤认定表样》word版

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1、编号：工伤认定申请表申请人：唐方贵受伤害职工：唐方贵申请人与受伤害职工的关系：本人申请人地址：重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组邮政编码：402461联系电话：13883197868蒋伯勇转填表日期：2010年8月18日劳动和社会保障部制职工姓名唐方贵性别男出生年月1959.04.25身份证号码510231195904252090工作单位开发商兼建设方：荣昌县裕隆房地产开发有限公司（附带劳务公司：重庆中力天建筑劳务有限公司）联系电话联系人：陈自德，13709403359施工现场：023-46792990，023-467

2、93333职业、工种或工作岗位水管安装工参加工作时间2010.04.15申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间2010.04.15诊断时间2010.04.16伤害部位或疾病名称右桡骨骨折接触职业病危害时间——接触职业病危害岗位——职业病名称——家庭详细地址重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组受害经过简述（可附页）：2010年4月15日，申请人唐方贵到用人单位上班，工种为水管安装工。没有签订劳动合同，初期协议工价为80元/天·人，后唐方贵与工友曹礼林一起与用人单位达到协议：按任务计件工作，二人通过协作合，提高劳动效率，可实现收

3、入100元/天·人以上。2010年4月15日，申请人唐方贵与工友曹礼林在用人单位的中科丽苑楼盘2号楼施工。11时许，申请人唐方贵安装23层与24层楼之间的落水管吊顶托板时，从安装凳上摔倒，致右手伤肿（事后经验证才知道发生了右桡骨骨折）。伤后的当天，经用人单位同意，申请人唐方贵到荣昌县峰高中心卫生院进行诊断和治疗，4月16日，峰高中心卫生院得出诊断结论为：右桡骨骨折，2010年8月4日由荣昌县医院送检、经重庆永荣矿业有限公司总医院进行磁共振(MR)扫描，再次确认为：右桡骨骨折。用人单位经其管理人员严太忠先后支付给申

4、请人医疗费5900元。但至今，用人单位没有申报工伤认定。申请人认为,因在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受伤,应属于工伤。依据我国《工伤保险条例》第14条和劳动社会保障部《工伤认定办法》的规定,提出申请,请求贵局依法认定申请人受伤属于工伤。受伤害职工或亲属意见:以上所填内容真实，同意申请工伤认定。签字：年月日用人单位意见:法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位

5、职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。，5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公

6、安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧

7、伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否．同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。二、工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓名唐方贵性别男出生年月1959.04.25照片身份证号码510231195904252090联系

8、电话13883197868蒋伯勇转通讯地址及邮编重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组（邮编：402461）申请人姓名或名称唐方贵与被鉴定人的关系本人通讯地址及邮编重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组邮编：402461联系电话13883197868蒋伯勇转用人单位单位名称荣昌县裕隆房地产开发有限公司联系人陈自德联系电话13709403359通讯地址及邮编荣昌县昌元镇昌州中段152号（402