《查漏补种月表格》word版

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1、附表1芜湖市国家免疫规划疫苗查漏补种儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份）县（市、区）镇（乡、街道）村（社区）儿童出生年份：20年儿童姓名出生日期家长姓名地址或联系电话无接种证无需补种补种疫苗情况（应补种填√，补种后在√上画〇）备注乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗白破疫苗1231234123412121234合计//////////////////////说明：1.“无接种证”：查验接种证，无证填“√”，补证后在“√”上画“〇”；2.“无需补种”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断，已

2、完成现阶段疫苗接种填“√”,“补种疫苗情况”栏目无需填写；3.“补种疫苗情况”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断应补种疫苗，在相应的应补种疫苗种类剂次下填“√”，补种后在“√”上画“〇”；无接种证儿童的应补种疫苗由接种单位通过儿童预防接种信息化管理系统（接种簿、卡）进行查验并补种，表格填写方法同前；4.补种情况要统计到常规免疫接种率报表6-1上，如未补种，在“备注”栏注明未补种的原因；5.“合计”：“/”左侧统计“〇”个数，右侧统计“√”个数。填报人报告日期填报单位（盖章）附表2-1安徽省国家免疫规划疫苗查漏补种工作情况汇

3、总表（市、县、乡通用）市县（市、区）镇（乡、街道）出生年份查验人数接种证无需补种人数乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗白破疫苗小计应补证人数已补证人数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数应补种人次数已补种人次数2012201120102009200820072006合计说明：1.本表“应补种人次数”为表1疫苗分剂次应补种人数（√）之和，“已补种人次数”为

4、表1疫苗分剂次已补种人数（〇）之和，如：本表中“乙肝疫苗应补种人次数”=表1中“乙肝疫苗1应补种人数”+“乙肝疫苗2应补种人数”+“乙肝疫苗3应补种人数”；2.“小计”栏填写相应年龄组各疫苗应补种人次数之和、已补种人次数之和。填报人报告日期填报单位（盖章）附表2-2安徽省脊灰疫苗、麻疹疫苗查漏补种分剂次汇总表（市、县、乡通用）市县（市、区）镇（乡、街道）出生年份脊灰疫苗麻疹类疫苗每剂次应补种人次数每剂次已补种人次数每剂次应补种人次数每剂次已补种人次数1234小计1234小计12小计12小计2012201120102009200820

5、072006合计说明：本表“小计”为表中疫苗分剂次人次数之和，应补种人次数小计、已补种人次数小计应与表2-1脊灰、麻疹类疫苗应补种人次数、已补种人次数相同。填报人报告日期填报单位（盖章）附件1安徽省扩大国家免疫规划疫苗及免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天。脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天。2、3、4月龄服用液体疫苗，4周岁服用糖丸疫苗。百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均

6、≥28天。白破疫苗6周岁1麻风疫苗8月龄1麻腮风疫苗18－24月龄1乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2A+C流脑结合疫苗6－18月龄2第1、2剂次间隔1个月A+C流脑多糖疫苗3周岁,6周岁22剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月甲肝减毒活疫苗18月龄1附表1安徽省国家免疫规划疫苗查漏补种儿童预防接种状况查验及补种情况登记表接种单位村级卫生室