口腔门诊病历书写模板

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立口腔门诊病历书写模板　　篇一：口腔门诊病历书写规范　　口腔门诊病历书写规范　　病历书写项目：　　1、病历书写总要求　　2、病历首页　　3、主诉　　4、现病史　　5、既往史、家族史　　6、体检/查体　　7、诊断　　8、处置　　9、签名　　病历书写总要求：　　1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清

2、楚可辨。　　2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。　　3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。　　4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。　　病历首页的书写：　　1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、

3、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。　　2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。　　存档病历首页应另外记载以下内容：　　3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。　　4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。　　主诉的书写：　　1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）　　2、有些主诉可不含症状或发病时间　　3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。　　现病史的书写：　　主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。　　既往史、家族史、全身情况的书写：　　1、正确记录患者陈述（与本病有关的）　　2、无陈述时记明情况。　　口腔专科检查

4、的书写：随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。　　2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。　　一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业　　1、龋齿、牙髓及根尖病　　主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的

5、牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。　　正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。　　必要的牙髓活力检测。　　正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。　　2、复诊：　　详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。　　二．牙周专业　　1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。　　2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为

6、拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。　　3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。　　4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。　　5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。　　三．粘膜专业　　1、正确记录　　粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。　　与粘膜专业有关的皮肤及全身情况

7、。　　2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。　　3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。　　四．口腔外科　　1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。　　2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。　　3、口腔颌面外伤。　　伤位、伤情、失血量及全身情况。　　紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。　　4、关节疾患、炎症、肿瘤。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人