山东省医疗护理文书书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立山东省医疗护理文书书写规范　　篇一：山东省医疗护理文书书写规范　　山东省医疗护理文书书写规范　　第一章概论　　第一节病历、病案的概念及历史　　一、病历和病案的概念　　《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[XX]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病

2、人患病经过和治疗情况所作的文字记录。　　卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。”病历和病案为两个不同的概念。　　目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济

3、增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。　　二、病历的起源及发展　　病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的

4、。病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates也有精彩的医疗记录留传于世。他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府

5、成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　我国的医疗记录历史久远，“神农尝百草”的传说发生在公元前3200～前2598年。发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文，记录有疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身等21种对疾病的描述。完整病历出现在距今2170年的汉代，在《史记.扁鹊仓功公列传》中记载了当时著名医学家淳于意写的病历25例，称为“诊籍”，淳于意也是我国第一位有意识地做诊疗记录的科学家。　　我国的医院建立在100多年以前，但科学、系统地保

6、存病历仅有80多年的历史。1921年协和医院建立了第一个病案室，保存最早的病历是1914年的病历。随后我国其他地区的医院相继建立起病案，但那时的病案记录也很简单，医生对病案的认识仅限于在医疗上参考使用，只要能找到原始记录帮助记忆就可以了。改革开放以来，为适应社会主义经济建设的发展，传统的医院管理模式　　逐步向标准化、科学化的管理模式转变，医院病案及病案管理得到充分的重视和发展。随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》即“举证责任倒置”的实施，病历书写规范和病案管理首次以法律法规的形式公示于众，将对加强病案质量管理、提高医疗

7、服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。　　随着电子技术的发展及医院管理现代化的需要，电子病案（electronicmedicalrecord，EMR）已被逐步推广和应用。电子病案不仅包括了纸张病历的所有内容，而且包括了声像、图文等信息，其完整的资料、数据处理、网络传输、诊疗支持、统计分析等是纸张病历无法比拟的，电子病案是21世纪医院信息系统（HIS）的核心。　　第二节病历的价值及书写意义随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人

8、们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标