机械通气的临床治疗应用进展急性肾功

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1、机械通气的临床治疗应用进展急性肾功能衰竭秦英智天津市呼吸机治疗研究中心天津市第三中心医院ICU一、机械通气发展现状　　通气机与微机技术结合——通气监测更趋完善，能实现各种复杂模式；　　人机关系的变化；　　通气机更适合患者的病理生理学变化。MV模式:　　容量方式：IPPV、SIMV　　压力方式：PCV、BIPAP　　助方式（伺服模式）二、机械通气应用研究现状　　（一）、当代机械通气研究应用趋向——符合患者病理生理改变　　1.P-Vtool：P-V曲线的描记方法：大注射器法、低流速（<10L/min）等目的：设定最佳PEEP肺复张方

2、法（评估压力上限）设定安全Vt设定安全通气压力跨肺压容量测定压力-流速曲线（R）测定　　P-V环：需镇静肌松；难以证实的拐点；呼气支比吸气支更有说服力；P-V曲线是一个整体，对单个肺单位不清楚。　　2.通气参数设定：Vt：根据PaCO2设定根据P-V曲线上下拐点PEEP设定：根据autoPEEP根据Pplat变化其他根据如P0.1，曲线波形及环的变化机械通气同时更注重血流动力学评估，如NICO、PICCO、SWAN-GANZ及食管多普勒。（二）、——源于病理生理学基础研究的深化1.机械通气相关性肺损伤（VILI）气压伤、容量伤氧

3、中毒呼气末肺扩张（肺过度膨胀）呼气末肺膨胀不全（萎陷伤）——周期性复张（吸痰最容易发生）2.监测肺过度膨胀：Vt不是好指标Pplat——平均肺泡压力健康跨肺压<30cmH2O，如>30cmH2O（Pplat>35cmH2O）则为肺过度膨胀3.机械通气相关性肺炎（VAP）诊断：寻找下呼吸道感染细菌PSB、BAL抗生素使用：（1）经验性用药(起初)（2）针对性用药(3天后)——病因用药选择性肠道去污染（1）肺保护策略——尤其针对ARDS；（2）ARDS治疗进展——改善氧合开放肺策略：模式：CPAP（镇静、肌松）40-50cmH2OB

4、IPAP、APRV10次/分，Phigh40-60，5-10s，Plow20-30参照P-V曲线重复时间4-6hr，RM<1-2min其他方法：NO，气管内吹气，ECMO，表面活性物质，液体通气，HFO治疗方法：限制FiO2高PEEP限制平台压PHCPCVPronePositionVent4.机械通气新模式的应用；闭环通气模式的应用：正反馈通气（moreandmore）PAV负反馈通气（moreandless）APV、ASV、PRVC呼吸间闭环通气：MMV、APV、ASV呼吸内闭环通气：PAV（三）、对自主通气模式认识更加清楚—

5、—更加符合患者病理生理改变1.当前国内外应用总的趋势：应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段；上机干预时间越来越早；机械通气从无创到有创或从有创到无创；带机时间越来越短；撤机成功率明显提高2.机械通气通气机的管理（1）通气机调试：初始上机——明确“上机原因”：原则：通畅气道；避免缺氧；尽快纠正低血压。机械通气：初始上机指征初始上机客观指征存在的问题带机过程：原则：熟悉通气中参数变化趋势，掌握波形与环的变化；病情稳定/改善，及时下调通气支持强度；加强呼吸道管理；全面评价机体各器官功能状态（尤其是心、肺、脑、肾、肝等重

6、要器官）——确认上机原因是否正确，寻找有无出现新的合并症可能；调整全身应用状况，血液生化指标，并积极控制消除导致上机的原因。撤机前：上机原因去除（原发病已明显改善）；循环稳定（心功能改善）；生化指标正常（电解质、蛋白、肝肾功能、HB等）；多次复查胸片明显改善；撤机参数已达要求；经过充分低辅助通气，可进行SBT。3.通气机管理：湿化：温度32-35℃（80%气道湿化）；温度37℃（100%气道湿化）；更换湿化罐需使用3-5天；水的加入。管路护理：24小时更换；管路位置；管路连接；集水器。各种报警的处理：（1）高压报警：气道压增高表

7、明气道阻塞、管路气流阻塞、人机对抗或呼吸系统机械参数变化。通气困难→通过气管内插管吸痰；吸痰管插入不足25cm→气道梗阻，重新插管；患者咬管，管道脱开，病人对抗→放置牙垫，或使用短效镇静药或给予神经肌肉阻断药；强有力的呼吸动作→寻找可能原因；病人气管插管、肌松后仍有通气困难→寻找下气道、胸膜、肺或胸壁影响，通过物理检查和胸片方可确诊。（2）低压报警：机器失灵，漏气或病人吸气用力；大量持续漏气→呼吸机本身、送气管路、Y连接和气管插管套囊处或支气管胸膜瘘；人工通气时气道阻力正常→漏气存在于呼吸机或管路；气囊阻力很小→气管插管套囊漏气

8、。（3）氧合恶化：FiO2下降；低通气支气管痉挛；气道分泌物与气道阻塞；分流——胸片可见肺水肿、肺炎或肺不张；非肺脏原因——气胸。（4）高碳酸血症：需增加f或潮气量；CO2生成增加——发热、寒战、焦虑；死腔增大——低血容量、肺栓塞、PEEP；单纯提高MV纠正高碳