人类辅助生殖技术

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1、人类辅助生殖技术申请书项目：□夫精人工授精技术□供精人工授精技术□体外授精/胚胎移植及其衍生技术类型：□新办（试运行）□正式运行申请单位主管部门申请日期年月日广东省卫生计生委2014年3月—9—填写说明一、此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外授精/胚胎移植及其衍生技术三个项目的试运行和正式运行时填写。每个申请项目需单独填写一份申请书，不得合并填写。二、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。三、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易

2、辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。五、本申请书应附如下资料：（第3-8项于专家组现场考核时提交）1、可行性报告2、《医疗机构执业许可证》复印件；中外合资、合作医疗机构须同时提供《外商投资企业批准证书》和省卫生计生委批准证书及复印件；3、医疗机构基本情况说明（现场提交）4、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）5、拟设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交）6、人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交

3、）7、相关专业人员的资质证书复印件（包括医师执业证、职称证书、培训证书、学历学位证明等）。（现场提交）8、与人类精子库的供精意向书及《人类精子库批准证书》复印件（申请供精人工授精、体外受精-胚胎移植技术及其衍生技术项目时提供,现场提交）六、仅需体外授精/胚胎移植及其衍生技术填写的项目以“*”标识。—9—申请单位名称性质综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话申请项目□夫精人工授精技术□供精人工授精技术□体外授精/胚胎移植及其衍生技术人员情况项目总负姓名性别出生年月—9—责人学历职称职务专业专长执业

4、医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况：专业工作简述：人临床负责人姓名性别出生年月—9—员情况学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况：专业工作简述：实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职□兼职□何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况：专业工作简述：其它姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点人员场所情况候诊室平方米诊室间平方米检查室间平方米取精室平方米授精室平方米卫生标准类人工授精实验室平方米卫生标准类男性学实验室平方米卫生

5、标准类取卵室平方米*卫生标准类胚胎移植室平方米*卫生标准类B超室平方米卫生标准类其他辅助区域平方米总面积平方米设备情况妇检床张B超仪台（配阴道探头）生物显微镜台解剖显微镜台*倒置显微镜/显微操纵仪台程序冷冻仪套*离心机台百级超净台台二氧化碳恒温箱台负压吸引器台—9—精液分析设备套保温试管架个纯水制作装置个恒温平台个液氮保存罐个液氮运输罐个冰箱台其它设备：见附表细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□无□常规临床检验有□无□—9—其它设备：名称数量—9—以往开展此项工作情况开展项目：开始时间：工作量：周期/年临床妊娠率：

6、出生率：工作流程图：医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日—9—医疗机构意见：负责人：（公章）年月日主管部门意见：负责人：（公章）年月日—9—