限制使用农药样本

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1、农药经营许可证申请材料经营者：联系人：联系电话：申请日期：目录1、申请人基本情况……………………………………………………1-22、湖南省限制农药经营许可推荐意见表………………………………33、提交材料清单…………………………………………………………44、法人营业执照…………………………………………………………55、法人身份证明………………………………………………………6-86、经营人员学历、培训、从事农药相关工作经历证明及往年手工台账……………………………………………………………………9-127、营业场所和仓储地址、面积、平面图

2、等说明材料及图片………13-238、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施、限制使用农药专柜及安全防护设施、设备清单及照片……24-329、货物进销电子台账…………………………………………………3310、营业场所和仓储场所租赁证明……………………………34-3611、农药经营管理制度及限制使用农药管理制度目录及文本…37-4712、申请材料真实性、合法性申请…………………………………4813、附件2：农药经营许可现场核查意见反馈表…………………4914、附件3：湖南省农药经营许可实地核查表………………………

3、50一、申请人基本情况经营者名称住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机法定代表人（负责人）签名申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药√农药（限制使用农药除外）分支机构序号营业场所营业场所面积仓储场所地址仓储场所面积无一、湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称营业场所法定代表人（负责人）固定电话手机联系人固定电话手机营业场所仓储场所县级农业主管部门农药管理机构核查意见（是否满足布局规划、是否符

4、合限制使用农药定点经营条件等）；（单位公章）负责人：年月日市级农业主管部门农药管理机构审批意见：（单位公章）负责人：年月日三、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储所房产证或证明√6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√申请限制使用农药经营

5、许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：9、县级以上地方农业主管部门所属的农药管理机构出具的《湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表》√10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明√11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片√12、有关限制使用农药管理制度目录及文本√四、法人营业执照五、法人身份证明从业人员身份证明企业人员情况一览表填报单位（盖章）：填报日期：2018年7月11日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1负责人参加56学时培训并取得培训合格证书2经营

6、人员3经营人员4经营人员5注：1、人员应满足《农药经营许可管理办法》第七条规定所需的条件。2、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。六、农药负责人员培训合格证农药经营人员培训合格证工作经历证明兹证明，本单位_同志，男，于_2018_年_5月_24日，参加农药经营人员培训，成绩合格，取得毕业证书。身份证号码为：__。于年月日至今，在单位从事_农药经营、植物保护工作。以上经历表明该同志已具有两年以上相关工作经验。特此证明。单位盖章：填表人签名：填表日期：年月日从事农药工作经历证明以前卖货单往年手工台账六、营业场所和

7、仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片公司位于门店使用面积为平方米，仓储面积平方米。营业场所和仓储场所平面图门店外面实图门店里面实景图产品普通展柜实拍图限制使用农药带锁专柜杀虫剂仓库实拍除草剂仓库实拍限制使用农药仓库实拍杀菌剂仓库实拍八、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施、限制使用农药专柜及安全防护设施、设备清单设备名称数量备注可追溯信息系统1套芸豆荚二维码扫描枪1套管理用计算机1台身份证识别器1台灭火器6台消防自救呼吸器3个排气扇6个禁烟火指示牌4个普通展柜8个带锁展柜1个限制使用农药专柜全封闭独

8、立仓库1个限制使用农药仓库制度牌11块工作防护服10套手套大量常备口罩大量常备废物药品回收1个洗手桶1个二维码管理系统及扫码枪、身份证识别器实拍消防设备消防自救呼吸系统禁止烟火指示牌门店排风扇及窗户通风设备仓库排风扇及窗户通风设备限制使用农药仓库实拍带锁限制农药