发挥社会医疗保险与企业补充医疗保险的作用

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1、发挥社会医疗保险与企业补充医疗保险的作用关键词：　　目前在我国所有的社会问题当中，最直接与老百姓切身利益相关的，就是医疗行业！看病难、看病贵已经是当今中国普通老百姓主要的社会矛盾之一。为了尽量使企业职工医疗水平不致于大幅度降低，弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费，在经济效益许可的条件下，由企业为职工出资组成补充医疗保险基金。企业较高水平的医疗保险待遇，也是增加职工队伍的稳定性、凝聚力、吸引人才乃至创造和谐社会的重要因素，是企业综合实力的体现。因此，社会基本医疗保险与企业补充医疗保险相结合的必要性和可行性，以及如何确定企业补充医疗保险的保障水平。成为我们急需研究和探讨的一个问题。　　

2、一、企业职工看病就医保障水平的现状　　由于目前社会医疗保险具有低保障水平的特征,在政府出台社会医保政策时又规定，单位在参加社会医疗保险后，可以根据实际情况，自行制定企业对个人的医疗补充办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加社会医疗保险后的职工医疗优化，消除职工对于参加社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善是一个备受关注的现实问题。　　应该说我单位（电力企业）执行的社会基本医疗保险与企业补充医疗保险政策相结合的医疗保险政策相对于其他行业走在了前面，基本满足了普通的门诊、住院看病买药的需求。　　以我单位为例，我单位于2003年参加北京市基本医疗保险，即职工和退休人员看病就医

3、执行北京市基本医疗保险规定的医疗保险政策。2003年7月，根据公司文件精神，我单位制定了《企业补充医疗保险实施办法（试行）》。企业补充医疗保险基金按上年工资总额的4%计提。企业补充医疗保险基金支付项目：执行北京市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。超规定药品、诊疗项目和服务的费用不予支付。企业补充医疗保险基金支付标准：在北京市规定的基本医疗保险范围内，医疗保险费用分担情况如下：　　一、门急诊支付标准　　1、职工在一个日历年度内，门诊、急诊及在定点药店购药的医疗费用累计在门诊起付标准1800元以上，大额医疗费用互助资金最高支付限额以内的，在北京市大额医疗费用互

4、助资金支付后，职工个人负担10%，其余部分由企业补充医疗保险基金支付。　　2、退休人员在一个日历年度内，门急诊及在定点药店购药的医疗费用累计在门诊起付线1300元以上，大额医疗费用互助资金最高支付限额以内的，在北京市大额医疗费用互助资金和退休人员统一补充医疗保险支付后，退休人员个人负担5%，其余部分由企业补充医疗保险基金支付。　　二、住院治疗支付标准　　1、职工和退休人员住院，医疗费用未超过大额医疗费用互助资金最高支付限额的，在北京市基本医疗保险基金、大额医疗费用互助资金和退休人员统一补充医疗保险支付后，应由个人负担的医疗费（含住院起付标准在内），个人负担30%，企业补充医疗保险基金支付7

5、0%。　　2、职工和退休人员住院，医疗费超过大额医疗费用互助资金最高支付限额以上的部分，个人支付8%，企业补充医疗保险基金支付92%。　　以上可以看出门诊起付线以下完全自负，住院起付线以下也有30%自负，起付线以上医保范围内门诊也有0.5%-5%的自己负担部分，住院起付线以上医保范围内0.54%-4.5%自己负担部分。　　二、现行医疗保障水平存在的问题　　然而在多年工作实践中，感受颇深的是，对于那些患大病（如心血管疾病）、特殊病（恶性肿瘤、肾衰等）、精神病等长期治疗、住院的患者医药费用负担仍然很重。对因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，是困难重重。例如：　　职工王某因患

6、肠癌，2008年全年总医药费用为166678.39，医保支付84917.89元，企补医疗支付18332.13元，个人自费63428.37元。此人因病已经办理内退手续，全年工资收入才35235元。　　另一名职工张某，2001年7月办理内退手续，2002年9月因肝移植自费24万元，而肝移植目前还未列入医保报销项目范围，后续的抗排异治疗更是花费巨大。我们统计了一下2003年至2008年张某能够到北京市医保中心报销的医药费用：　　发生费用总额：456471元　　统筹支付：170511元　　大额支付：102170元　　统一补充支付：17531元　　企补医疗支付：58624.78元　　个人自费：107

7、634元　　2007年9月28日我们到医院去看望他，谈话中了解到到目前为止看病费用以花120万左右，排异药都是进口药,属自费药，据本人讲国产药医治效果不好。　　张某目前退休金每月3073元，爱人每月退休金2278元。目前家庭年收入合计64222元。　　虽然企业由工会出资每个月给予补助，但这几年的看病就医已经使这个家庭入不敷出，生活拮据。目前，身体状况又不太好，发烧不断，药物治疗效果不明显，医生建议需进行二次肝移植手术，他