生产经营单位基本情况

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1、生产经营单位基本情况填表单位(章)：单位负责人签章：填报部门负责人签章：填表人签章：填报日期：联系电话：生产经营单位基本情况法人单位名称单位代码□□□□□□□□-□法人单位编号填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电话经济类型1国有经济2集体经济3私营经济4有限责任公司5联营经济6股份合作7外商投资8港澳台投资9其他经济所在行业A农、林、牧、渔业K房地产业B采矿业L租赁和商业服务业C制造业M科学研究、技术服务和地址勘查业D电力、煤气及水的生成和供应业N水利、环境和公共设施管理业E建筑业O居民服务和其

2、他服务行业F交通运输仓储业及邮电通信业P教育业G信息传输、计算机服务和软件业Q卫生、社会保险和社会福利业H批发和零售业R文化、体育和娱乐业I住宿和餐饮业S公共管理和社会组织J金融保险业T国际组织成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品是否为危险源单位1是2否单位类型所在区所属派出所所属消防站是否涉及危险化学品1是2否是否涉及剧毒化学品1是2否营业执照登记机关营业执照编号经营开始时间经营结束时间所属委办隶属关系主管机关（行业主管部门）法定代表人法定代表人联系电话法定代表

3、人Mail安全部门名称安全主管人安全主任人数人安全工程师人数人安全部门联系电话安全部门管理人员数人安全部门大专以上毕业人数人安全部门具有技术职称人数人安全管理网络图文件名已建立的安全制度单位传真单位网址单位介绍单位标志图片视频文件名音频文件名备注储罐区基本情况填表单位(章)：单位负责人签章：填报部门负责人签章：填表人签章：填报日期：联系电话：储罐区基本情况编号储罐区名称具体位置省（市）地（市）县所属危险源单位所在区所属派出所所属消防站是否在使用1是2否停止使用日期是否构成重大危险源1是2否危险级别1一级2二级3三级

4、4四级所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区联系电话正常当班人数人存贮物质储罐区面积m2有无防护堤1有2无防护堤所围面积m2储罐个数罐间最小距离m设计贮存物质总量实际贮存物质总量主要危险因素防范措施主要问题平面布置图文件名罐区图片文件名有无防护带1是2否应急预案文件名备注贮罐基本情况贮罐编号贮罐名称所属罐区罐形状1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐贮罐形式1固定顶罐2浮顶罐安装形式1地上2地下3半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1液态

5、2气态3液、气共存贮存去临界量日常最大贮存量m3实际贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式1管道2铁路槽车3槽车出料方式1管道2铁路槽车3槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力Mpa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年启始投产时间出料管道直径mm设计压力Mpa实际工作压力Mpa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年启始投产时间有无安全阀1有2无有无液位计/报警1有2无有无压力计/报警1有2无有无温度计/报警1有2无有无紧急切断阀1有2无有无冷却喷淋

6、设施1有2无灭火设施备注库区基本情况填表单位(章)：单位负责人签章：填报部门负责人签章：填表人签章：填报日期：联系电话：库区基本情况编号库区名称具体位置省（市）地（市）县所属危险源单位所在区所属派出所所属消防站是否在使用1是2否停止使用日期是否构成重大危险源1是2否可能灾害形式危险级别1一级2二级3三级4四级所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区库区占地面积m2库房个数个应急预案文件名备注库房基本情况库房编号库房名称所属库区是否在使用停止使用日期库

7、房形式1单层2多层层数：＿＿＿＿＿库房结构1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房4其他＿＿＿＿设计使用年限年竣工时间开始使用时间工作温度℃占地面积m2有无防火墙1有2无耐火等级1一级2二级3三级泄爆面积m2高度m设计总容量实际总容量存贮物质库房存贮物质类型安全设施消防设施主要危险因素防范措施存在主要问题库房联系电话库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害

8、品kg生产场所基本情况填表单位(章)：单位负责人签章：填报部门负责人签章：填表人签章：填报日期：联系电话：生产场所基本情况编号生产场所名称具体位置省（市）地（市）县所属危险源单位所在区所属派出所所属消防站是否继续生产1是2否停止生产日期是否构成重大危险源1是2否危险级别1一级2二级3三级4四级所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢