中医大病历模板.pdf

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1、住院病历姓名：张某出生地：海口市性别：男常住地址：海口市人民西路XX号年龄：27岁单位：海口市第一中学民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时职业：教师病史陈述者：本人发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX主诉：发热、咳嗽4天。现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天

2、中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC9.9*10９/L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。既往史：平时体健，否认

3、肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。系统回顾五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。过敏史：否认

4、药物及食物过敏史。个人史：出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。不嗜烟酒。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。体格检查T39.3℃P118次/分R20次/分BP130/60mmHg神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合作，对答切题，语言清晰。皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。头部头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

5、耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血(+)。颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。胸部胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听

6、诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ2.03Ⅲ3.54Ⅳ6.0Ⅴ8.0听诊：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及

7、血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。舌象：舌质暗红，舌苔薄黄。脉象：脉浮数。辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规提示：WBC9.9*10９/L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%。胸片提示：左下肺感染。中医辨病辨证依据：患者以“发热、咳嗽”为主症入院，当属中医“咳嗽”范畴。本病症见恶寒发热

8、，为外感表