尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位

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1、尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位【关键词】骨折　　尺骨冠突(coronoidprocessoftheulna)骨折，无论在基础还是临床方面，以前并不受重视，这可能是因为：(1)单独的冠突骨折很少见；(2)在合并复杂肘关节损伤时，医生多将注意力放在其他损伤上；(3)冠突的骨折块多很小，认为其对肘关节的稳定性没有太大的影响；(4)因为骨块太小，在细的空心螺钉发明以前，能采用的固定技术有限。但近10多年来，尤其2002年Pugh和Ring等提出肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelboetub

2、ercle)，是肘关节内侧副韧带前束的附着点，而该束韧带是维持肘关节内侧稳定的主要因素。因此尺骨冠突参与肘关节两个关节的组成。尺骨滑车凹由后方的鹰嘴和前方的冠突组成，几近190°。由于肱骨滑车有一向前30°的倾斜角，所以尺骨滑车凹也配合有一向后的30°倾斜。尺骨滑车凹的后倾有两方面的意义［2］：(1)增加了前方尺骨冠突的隆起高度，加强了对肘关节后方脱位、半脱位的阻挡作用，有助于肘关节的伸直位稳定；(2)增加了肘关节的屈曲角度，从而增加手的活动范围。　　与临床关系密切的冠突Ｘ线影像学解剖包括冠突的高度和鹰嘴-冠

3、突角。Matzon等［3］(2006)在侧位片以尺骨滑车凹与远侧尺骨干斜坡改变点的连线为冠突基底，测量冠突尖与该直线的垂直距离为冠突高度，在35个上肢标本中其平均值为15mm，占整个尺骨高度的42％。做鹰嘴尖与冠突尖的连线，该线与尺骨干轴线的交角即为鹰嘴冠突角，Matzon等测量的数据为33°～38°。　　1995年Cage等［4］通过解剖学研究，发现冠突尖部是位于肘关节腔内的结构，并没有软组织的附着，而肘关节的前方关节囊附着在冠突尖以远4～6mm。许多学者在肘关节镜的观察中也证实了这一观点。2006年Abl

4、ove等［5］研究了8个新鲜前臂标本，测量肘关节前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2.36±0.39mm，后者为10.13±１.6mm。冠突尖是关节囊内结构的观点，纠正了以前认为的冠突尖骨折是肱肌撕脱骨折的错误认识。1997年Callam的前内侧面。　　2　冠突的生物力学作用　　肘关节的稳定有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。Morrey等通过生物力学的系列研究，发现在肘关节的静态稳定上，骨性咬合与韧带束缚约各占其稳定力的50％［7,8］。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱

5、肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的［2］。因此，肱尺关节天生就有后脱位的倾向。如果将肘关节的稳定结构分为前、后、内、外4柱，则冠突位于前柱和内侧柱上。冠突最主要的生物力学作用就是与桡骨头一起，从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向［9］。这也是为什么冠突骨折如果同时伴有桡骨头骨折有重要意义的原因，因为提供肘关节前方支撑的2个骨性结构均被损害，肘关节将极度不稳。目前临床尚不清楚保

6、持肘关节稳定的冠突高度最小需剩余多少，但可能与桡骨头和肘内、外侧副韧带是否完整有关［10］。Morrey等(1993)的生物力学研究认为，冠突丢失超过其高度的50％，尤其在桡骨头切除的情况下，肘关节将丧失其前方稳定性。由于冠突位于肘关节的内侧柱，对肘关节的内翻稳定亦有重要作用。　　3冠突骨折的分类目前冠突骨折的分类方法有2种。1989年Regan和Morrey［11］根据冠突骨折块的高度，将其分为3型：Ⅰ型骨折累及冠突尖，Ⅱ型骨折累及的冠突高度为50％以下，Ⅲ型骨折累及冠突基底，超过冠突高度的50％。Morr

7、ey提出，经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50％的分界线。该分类简单，仅以侧位Ｘ线片的冠突高度为分类依据，并未考虑其损伤机制、骨折部位(是否累及前内侧关节面)和关节稳定性，因此临床应用受到限制。　　2003年O’Driscoll等［12,13］依据冠突骨折的部位、大小和损伤机制，提出了更为详细的分类方法(表1)，对临床工作有较大的指导意义。Ⅰ型为冠突尖横形骨折，Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折，Ⅲ型为冠突基底骨折。仅依据Ｘ线片进行O’Driscoll分类有时并不准确，需要CD扫描和三维重建图像的帮

8、助。O’Driscoll分类的最大贡献是增加了对冠突前内侧关节面骨块的认识。表1尺骨冠突骨折的O’Driscoll分类（略）　　4　冠突骨折的损伤机制与治疗　　冠突骨折的基本损伤机制是肘关节在伸直位或半伸直位遭受轴向剪切压缩暴力。2004年iller［15］(1995)的生物力学实验研究，己弄清了肘关节后脱位的发生机制，并经临床证实。典型的肘关节后脱位是肘关节在伸展位跌倒(fallonoutstre