养老机构设立申请书

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1、养老机构设立申请书民政局：根据民政部《养老机构设立许可办法》和北京市民政局《关于养老机构设立许可若干问题的通知》规定，×××养老院（机构名称）已建设完毕，具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。申请人：×××××××年×月×日北京市养老机构申请人（自然人）履历表拟办机构名称：×××填写时间：××××年×月×日姓名×××性别×××贴相片学历×××联系电话×××年龄×××籍贯×××身份证件类型号码×××家庭住址北京市××区××街道××号工作单位北京市××

2、×公司主要学习及工作经历×××年×月～×××年×月北京×××学院×××专业学习××××年×月～××××年×月北京×公司历任××、××、××××××年×月～至今北京市××××公司担任××申请人签字：××××北京市养老机构申请人（法人）登记表拟办机构名称：××××填写时间：××××年×月×日法人代表姓名××电话×××××年龄××籍贯×××身份证件类型证件号码××××××居住地址××××××单位名称×××有限责任公司单位地址××××××注册资金×××万人民币开户银行及帐号×××银行，帐号：××××经营范围房地产、金

3、融、××××单位盖章北京市养老机构拟任法定代表人（主要负责人）履历表拟办机构名称：×××填写时间：××××年×月×日姓名×××拟任法人或主要负责人×××贴相片学历×××性别×××年龄×××联系电话×××身份证件类型号码×××家庭住址北京市××区××街道××号工作单位北京市×××公司主要学习及工作经历×××年×月～×××年×月北京×××学院×××专业学习××××年×月～××××年×月北京×公司历任办事员、秘书、副经理××××年×月～至今北京市××××公司担任总经理北京市养老机构规章制度及执行部门登记表拟办机构名

4、称：×××填写时间：××××年×月×日规章制度执行部门编号制度名称主要内容1财务制度按照政府及行业的有关规定，制定本院财务管理的各项具体要求。财务部2护理制度按照政府及行业的有关规定，制定本院各项具体护理服务与管理要求护理部3行政制度按照政府及行业的有关要求，制定本院行政管理的各项具体要求。行政部4后勤制度按照政府及行业的有关要求，制定本院后勤保障的各项具体要求。后勤部5医疗服务制度按照政府及行业的有关要求，制定本院医疗服务的各项具体要求。医务室6·········8·········9·········10

5、·········11·········申办者盖章（签字）：×××北京市养老机构主要工作人员登记表拟办机构名称：××××填写时间：××××年×月×日姓名性别出生年月证件及号码拟任职务×××男1965.5身份证×××财务部部长×××女1972.6….护理部部长×××男1966.6….行政部部长×××男1977.6…医务室主任×××男1956.7….后勤部部长×××女1969.8….外联部部长×××男1965.5….法定代表人兼院长××××××××××××××××××××人数总计××申办者盖章（签字）：×××北京

6、市养老机构筹办申请表填写时间：年月日机构类别□老年人服务机构□残疾人服务机构□儿童服务机构机构名称申请人姓名性别出生年月地址市区（县）街道（乡镇）路号拟定法定代表人电话拟定机构负责人电话建筑面积（平方米）使用面积（平方米）建筑形式（楼房或平房）设置床位（张）房产权单位房地产租赁期限投资总额万元资产性质注册资金万元投资者姓名/名称住址/地址投资额万元姓名/名称住址/地址投资额万元姓名/名称住址/地址投资额万元姓名/名称住址/地址投资额万元申请人签字投资者签字/盖章