慢病管理制度

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1、村卫生室慢性非传染性疾病管理制度(1).设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划(2).对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。(3).对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。(4).针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。(5).对本辖区已确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。(6).建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。慢性病监测制

2、度(1).医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。(2).报告范围：确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)。(3).接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。(4).各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。(5).凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。（1）、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日

3、期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报，并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。⑷、医院定期（每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字，在自查记录本上做好登记。⑹、门诊日志保存

4、期限：三年以上。慢性病随访制度⑴、各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息。⑵、对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理。⑶、定期在辖区开展居民健康教育与行为干预活动，评价干预效果。⑷、暂定管理的疾病为高血压、2型糖尿病。⑸、具体疾病的随访要求：高血压病随访I、随访内容：①、规范化测量血压，掌握患者病情变化；②、定期进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等；③、按“高血压患者随访表”的项目内容要求，开展流行病学调查，了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗；④、对患者进

5、行强化健康教育和健康咨询。II、要求：每季至少进行一次随访，免费完成随访表、年检表的项目。在随访中根据高血压病人危险因素分层评估结果，对“高危和很高危”者应立即处理后转院，填写“周至县慢性病（高血压、糖尿病）危重患者随访记录”，2周后进行再随访。糖尿病随访I、随访内容：①、了解患者血糖、尿糖和行为控制情况；②、指导患者合理用药；③、指导患者合理膳食、运动和科学地自我检测；④、了解患者有无并发症的发生；⑤、免费为患者检测血糖，督促患者定期进行相关的理化检查；⑥、督促患者改变不良生活习惯。II、要求：至少每季进行一次随访，完成随访表、年检表的项目。6、慢性非传染性疾病奖惩制度

6、工作制度(1)、制定辖区慢性非传染性疾病年度工作计划。⑵、配置专职人员开展辖区慢性非传染性疾病防制工作；建立辖区慢性病防治网络。(3)、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握辖区人群慢性病的患病情况，建立信息档案库。⑷、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。⑸、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动。利用多种形式，在辖区开展广泛深入的慢性病健康教育宣传活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。⑹、开展辖区内已确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)患者指导。为慢性病患者建立健康档案，进行健康监测，随访指导等。(7)、建立相对

7、稳定的医患关系和责任，保证对慢性病患者服务的连续性，生活方式干预，日常治疗的有效性。