(十九)室上速、折返性心律失常发生机理

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1、爱爱医医生的网上家园www.iiyi.com山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十九讲室上速、折返性心律失常发生机理室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波

2、的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了80%。阵发性室上性心动过速的定义：阵发性室上性心动过速（paroxysmal

3、supraventricularachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。——1——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园www.iiyi.com②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。③心率快而

4、规则，一般为150～220次/分。少数＜150次/分或＞220次/分。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不清的还是统

5、称“阵发性室上性心动过速”。我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。其它P波清晰，包括逆行P清晰肯定时。按照“房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、阵发性或非阵发性房性心动过速（AT）、阵发性或非阵发性交界性心动过速、房内折返性心动过速与自律性房速”诊断。因为看不清P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折返

6、性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）占了绝大部分（80-90%）。至于AVNRT多还是AVRT，各家说法不一。我们如不是写文章，没有必要去理会它。——2——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园www.iiyi.com下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征图2-245阵发性室上性心动过速心电图3本图P波不清，R-R整齐，心室率192次/分，QRS时限约0.

7、10秒。符合阵发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出QRS电交替现象。阵发性室上性心动过速的P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨。本图V1终末r`可能是逆行P，但不好确定，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，要考虑AVNRT。至于下壁导联的S电压这么深，不好说是逆行P波！或什么假S波！——3——yemengzhe（寒梦）爱爱医医生的网上家园www.iiyi.com原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断阵发

8、性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快房室结内折返性心动过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室结内折返可能性大）有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！电交替是一种少见的心律失常，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周期性或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为QRS波群的电交替