肾上腺偶发瘤的诊治

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1、肾上腺偶发瘤的诊治【关键词】偶发瘤　　在临床上无内分泌症状和体征，而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变，称为肾上腺偶发瘤。此类肿瘤不产生大量激素，或是激素虽有增高，但临床症状不明显。近年来随着影像学技术的进步及体检的普及，其发现率越来越高，在我院，肾上腺偶发瘤的发生率从早期的16.7%发展到目前的28%[1]，对其诊治过程，越来越受到关注。现就我院1990年-2004年收治的129例肾上腺偶发瘤患者的资料作临床分析，并结合文献加以讨论。　　1临床资料　　本组129例，男性79例，女性50例，年龄14-81岁，平均44.7岁。其中40-60岁占55%(71/129)，左侧43例

2、，右侧81例，双侧5例。本组中70%的患者(90/129)是因为其他疾病检查时被发现，其中81%(73/90)患者是因为消化道症状，腰痛、高血压或肾癌术后复查发现。而其余30%(39/129)均为健康体检时发现。首先被B超确诊的占66.7%(86/129)，CT占29.3%(38/129)，MRI占4%(5/129)。术前有高血压病史者占13.2%(17/129)。所有患者均做内分泌检查，结果血、尿皮质醇升高11例，血醛固酮升高21例，尿儿茶酚胺升高7例，血糖升高和糖耐量异常9例，1例皮质醇和睾酮同时升高。余80例内分泌检查均在正常范围。术前诊断：无功能肾上腺肿瘤75例，疑为嗜铬细胞

3、瘤29例，原发性醛固酮增多症13例，恶性肿瘤可能8例，髓样脂肪瘤4例。手术方式：经11肋间切口67例，10肋间切口19例，上腹正中切口13例，腹部L型或(T型)切口11例，腹腔镜6例，胸腹联合切口13例。术中出现血压波动26例，均为嗜铬细胞瘤患者。　　2结果　　病理结果显示：嗜铬细胞瘤31例，皮质腺瘤39例，髓样脂肪瘤14例，畸胎瘤1例，皮质癌9例，节细胞神经瘤10例，肾上腺平滑肌瘤1例，神经鞘瘤3例，肾上腺皮质黑腺瘤2例，转移瘤4例，囊肿2例，淋巴瘤3例。129例患者中125例肿瘤完整切除，肿瘤直径1.2-18.0cm，其中肿瘤直径<3cm20例，3-6cm64例，>6

4、cm41例。9例皮质癌中6例直径>6cm，3例为3-5cm。6例腹腔镜手术肿瘤直径3-5.7cm。4例转移癌中2例为肺癌转移，2例为胃癌转移。　　3讨论　　由于肾上腺偶发瘤发生于内分泌器官，其解剖和生理功能的特殊性，对其出现病变时，功能改变及如何选择诊断和处理方法，越来越受到大家的重视。在既往报道肾上腺偶发瘤中有功能者占38.3%[1]，本组33.3%(43/129)。故对肾上腺偶发瘤的诊断，首先要确立该瘤有无功能，这样可根据功能变化作适当的术前准备，以增加手术的安全性。在肾上腺偶发瘤中，最多见的为皮质腺瘤，其次为髓质肿瘤[13]。因此，对肿瘤的功能检查，应包括血、尿皮质醇，

5、血醛固酮，24h尿儿茶酚胺及血钾等。如果发现有异常，可作进一步的追踪检查，以便确定是何类肿瘤。但术前的化验检查与术后结果具有一定的差异，本组术前诊断嗜铬细胞瘤29例，而术后诊断31例；在术前诊断13例原发性醛固酮增多症患者，只有11例术后得到证实。特别指出，在偶发瘤中，很多功能性肿瘤是非典型的，即我们所说的亚临床型。例如皮质醇增多症，常见体型变化不明显；原发性醛固酮增多症患者，除有高血压外，可无低血钾或低血钾不明显。尤其是静止型嗜铬细胞瘤，术前临床无明显阳性体征，也无阳性实验室发现，只有在手术中刺激肿瘤时才出现血压波动。本组26例术中有血压波动的嗜铬细胞瘤中术前阳性发现只有19例，有

6、23%(6/26)的患者术前化验及症状均无阳性发现。因此，我们建议，对疑有内分泌功能的肿瘤，要作重复多次检查避免漏诊。必要时也可作131IMIBG和肾上腺核素扫描成像，对肾上腺皮、髓质肿瘤的鉴别具有一定价值[4]。其次确定肿瘤的良、恶性，因为这是决定手术与否的关键。在肾上腺偶发瘤中恶性的很少，一般报道为1.2%-11%[2]，本组为8.5%(11/129)，而且以皮质癌多见。但与常见皮质癌不同的是症状较轻、实验室检查阳性率不高。因此，比较有价值的是影像学检查，其主要表现为肿瘤巨大(直径>6cm)，肿瘤密度不均、球体感消失或呈不规则状，部分肿瘤可出现瘤体内坏死。但是以大小确立良

7、、恶性，目前临床上意见不一。随访过程中肿瘤生长速度是一个可参考的指标，例如半年内肿瘤直径增大超过1cm，则要考虑恶变可能，改变治疗方案。有建议用正电子发射计算机断层(positronemissiontomograpy,PET)检查来区别良、恶性[3]，这虽是一个准确性较高的检查方法，但只能在有条件时作为一个可选择的方法。偶发瘤中某些肿瘤术前很难确诊，实验室检查阳性的很少，目前可选择的方法是随访。有人提出用穿刺活检来确定[2,5]，但阳性率较低，从恶性肿瘤角