医保病人自费项目同意书

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1、医保病人自费项目同意书对下列基本医疗保险政策规定部分或完全不予支付的特殊医疗服务项目，包括医疗服务设施标准、特检、特治、特殊医用材料和乙类药品、全自费药品等，本人或家属逐项签字表示同意使用并承担医保支付费用以外的个人自付费用。病人或家属签字：姓名住院科室住院号医保号：综合医疗服务支付标准自付比例签名时间特殊检查自付比例签名时间床位费普通床CT、MRI、伽玛照相SPECT30%监护室7日以内20%彩色B超、多普勒、超声心动层流室7日以内20%纤维内窥镜检查（包括电视监视）抢救室20%各种介入诊断（包括引导、定位）防护病房20%24小时动态心电图院际、远程会诊100%生命体征持续仪器监护特殊医疗

2、服务（加急、点名、咨询、特护、陪护等）100%PET100%各种检查的彩色图片特殊材料自付比例签名时间特殊治疗自付比例签名时间特殊导管、导丝申报审核后按比例支付输血（包括成分血）10%食管、胆道支架腹膜、血液透析治疗异型钢板高压氧治疗20%钛板、钛钉体外震波碎石可吸收螺钉纤维内窥镜下治疗骨水泥各种介入治疗脊椎固定器、融合器射频消融、高频电切治疗疝气补片X刀、伽玛刀治疗人造血管白内障超声乳化术（省、铁路医保）、玻切术人工晶体申报审核后按限额支付体外循环术人工骨、关节心脏搭桥术、球囊扩张术冠脉支架肾脏、心脏瓣膜、皮肤、角膜、血管及骨髓移植术冠脉球囊核素治疗（不含药）心脏起搏器直线加速器放疗心脏瓣

3、膜激光、冷冻、肿瘤热疗等特殊治疗一次性吻合器适型调强放射治疗（IMRT）假体、异体材料100%细胞刀、中子刀、超声刀100%按摩床、气垫床各种移植的组织源、器官源微量泵、镇痛泵人工肝、血浆置换、血浆滤过一次性动、静脉化疗泵、体内置入泵气功、音乐、磁疗、光量子及各种辅助治疗仪辅助治疗心脏、肝脏移植术、白内障超声乳化术（市、区、县医保）主治医师签名：责任护士签名：第1页共2页药品自付费用类别使用时间药品名称数量单价（元）自付比例签字备注乙类药品医保目录外药品主治医师签名：责任护士签名：第2页共2页