个人基本信息表

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方个人信息表姓名：曾用名：出生地：国省市婚姻状况：身份证号码：国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？□有□没有如有，请提供号码：家庭住址：（如您在面试后成功获签，领馆将按此地址邮寄护照给您）邮编：(区号)家庭电话：（区号）单位电话：(区号)单位传真：手机号码：E-Mail（有则填，建议填写所在公司的邮箱地址）：护照签发地：国省市您是否有护照曾经遗失或者被盗？□有□没有如有，请提供遗失护照的号

2、码和签发国家：计划抵美日期：日月年停留天数：在美停留期间的住址和邮编（英文）（团队客人此栏不需填写）----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系□有□没有您是否去过美国？□有□没有如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：

3、您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？□有□没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）□有□没有如有，请提供以下信息：1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码：2）此次是否申请同类签证？□是□否3）上一次美国签证是否也在中国申请？□是□否4）您是否取过十指指纹□是□否5）您的美国签证是否遗失或被盗?并告知具体时间。□是□否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。□是□否您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？□有□没有如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因---

4、-------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方您在美国的联系人的名字、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）。如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）,如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）（团队客人此栏不需填写）（已故也须填写）姓名出生日期（日/月/年）是否在美国(如在美国请填写在美身份)父亲母亲除父母

5、外，您是否还有其他亲属在美国？□有□没有如有，请提供以下信息姓名关系在美身份已婚者请填写现任配偶的信息（离异者请填写前任配偶的信息，如丧偶，请填写已故配偶的信息)姓名：出生日期：国籍：出生地：现居住地：□同您的地址一致□同美国的联系地址一致□不清楚----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方□其他地址（如选择其他地址，请写明）离异者请填写以下相关信息：配偶数量：结婚日期

6、：离婚日期：离婚原因：您的职业：□农业□艺术工作者□商业□通讯□计算机□饮食业□教育□建筑业□政府部门□家庭工作者□法律□药品□军事□自然科学□无业□物理科学□宗教职业□研究员□退休□社会科学□学生□其他当前工作单位或学校名称（此栏请用英文填写）当前工作单位或学校地址、邮编、电话号码、职务、主管姓名、起至日期您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专

7、业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方本次访美的具体行程，（如您参加我司自由行或团队产品可不提供，如您已有确定的行程请提供往返航班信息、具体到达和离开美国的时间及城市、旅行计划、所经城市、酒店、旅行天数。如您还未定具体行程，请提供计划到达日期、计划在美停留期间以及在美住址、如能知晓邮编请一并提供）如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？(如有,请详细说明)□是□否您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？(如有

8、,请详细说明)□是□否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免