髌骨骨折内固定治疗评价

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1、髌骨骨折内固定治疗的评价修玉才解放军第266医院骨科，河北承德　067000关键词:修玉才　综述　任先军　审校　　中图分类号　R683.42　　文献标识码　A　　文章编号　1005-8478(2000)10-0999-03　　髌骨骨折是关节内骨折，占全身各部骨折的1.65%［1］，治疗上既要求达到骨折解剖复位，又要能抵抗影响骨折固定的应力，以利膝关节术后能够早期功能锻炼。因此，治疗方法是否合理将直接影响膝关节功能恢复。目前治疗方法有多种，尚未取得完全一致意见，本文就膝关节的解剖与生物力学特点以及国内外对髌骨

2、骨折内固定治疗现状作一综述。1　解剖及生物力学特点　　髌骨是全身最大的籽骨。其独立位于髌腱之后，并且是伸膝结构中的一个重要功能部分。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及跌打而受伤。髌骨的主要生理功能有以下几点：(1)保护膝关节，特别是股骨下端关节面及股骨髁。(2)股四头肌腱至髌骨向下展开，成为髌韧带，附着于胫骨粗隆，故髌骨能传递股四头肌的力量。(3)髌骨有车链作用，增加膝的旋转度。(4)保护膝关节在半屈位的稳定性。　　髌骨运动由滑动与滚动两部分组成。为测定膝关节不同

3、生理屈曲下髌骨的受力，应用peuleaux［2］、Frankel［3］方法，发现在不同角度下，髌骨的受力、接触位置和接触面积都在不断变化［4］。Smidt［5］报道了各种运动膝屈曲角度下髌骨与股骨远端前表面的接触力，髌股关节接触压力2～10N/mm2，超过了胫股关节2～5N/mm2及其它负重关节所承受的压力。正常作用于髌骨上的力可简单分为张力和压力，在膝伸直时张力最大，而髌股关节受力最小，当膝关节屈曲45°位时髌骨所受张力最大，髌股关节上产生压力即髌股关节作用力最大［6］，Coings［7］研究后得出结论，

4、在年青人中当髌骨完全伸直和屈曲时受力由3000N上升至6000N，而作用在髌腱及髌股关节面的作用力达体重的2.5～3.2倍。经Watkins［8］试验证实：髌骨有延长股四头肌力臂帮助伸膝作用，髌骨切除后股四头肌需多付出30%的力量才能完成伸膝动作。综上所述，髌骨有其重要生理及生物力学功能，故多数学者主张尽量保留髌骨并主张手术治疗。2　内固定方法的评价　　髌骨骨折的治疗多以手术为主，内固定方法各有其优缺点。治疗原则为尽可能保留髌骨，关节面平滑，内固定适当有力，能早期功能锻炼，以便充分恢复髌骨的功能。主要的内固

5、定方法有以下几种：2.1　钢丝类固定　应用钢丝固定髌骨骨折是一种古老的方法且仍在应用，如钢丝双圈法，环形钢丝法及“U”型钢丝法，取得了一定临床效果，但也存在着许多缺点。钢丝双圈法有断裂失败的可能而渐被淘汰［1］，环形及“U”形钢丝固定法其内固定不够坚强，术后必须辅以6～8周以上的外固定，且其本身无法限制骨折块间在膝关节伸屈时的分离移位，术后不能早期功能锻炼，所以即便骨折复位满意，疗效优良率也难以提高。2.2　张力带类内固定　根据骨折发生发展过程，结合生物力学规律，Pauwels曾使用一种髌骨前方金属丝缝合的

6、方法治疗，从而成功地应用了张力带原则，从此张力带钢丝固定成为髌骨骨折首选的固定方法［9］。张力带的经典范例是将钢丝用于横断髌骨骨折外面，让钢丝与股骨髁的支持一起，将股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力性压力［10］。Weber等［11］通过生物力学研究证实所有钢丝捆绑方法中，AO系统的张力带固定方法稳定性最好。经临床研究证实，张力带钢丝固定法有较高的优良率［12］。其缺点是，如两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝的稳定性不佳，致固定失效而产生侧方移位。国内发明的胥氏张力带克服了上述缺点，固定作用强

7、，膝关节功能恢复好，骨折可在2.5个月内愈合［13］。2.3　松质骨螺丝钉加张力带法　1994年Burvant等［14］提出了应用松质骨螺丝钉加张力带法治疗横行髌骨骨折，并与单独螺丝钉及AO张力带进行生物力学比较，结果显示：三者均能满足股四头肌最大牵张力，在恒定的牵拉力作用下该方法骨折位移最小。作者认为此方法固定最可靠，能够早期功能锻炼。2.4　中空螺丝钉加张力带法　1997年Carpenter等［15］设计了应用中空螺丝钉与张力带相结合治疗髌骨骨折的新方法，此法应用了2枚直径4.0～4.5mm中空螺丝钉由

8、髌骨上极至下极固定，两螺丝钉间距2cm，骨折固定后再用18号钢丝穿过空心螺丝钉于髌形成“8”字张力带，生物力学测试该方法固定力量强，能够早期功能锻炼，降低了骨质疏松的发生，减少了局部软组织刺激，最适合横断骨折。Goings和Gole［7］及Berg［16］报道了临床上应用此法治疗，获得优良效果。3　临床生物力学比较　　临床使用效果各家报道不一，诸多学者进行了临床及生物力学比较。李纯志［17］等，采用“U”形钢丝(