三河湖医院单病种定额付费管理方案

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1、三河湖医院单病种定额管理方案为贯彻落实区新农合支付方式改革文件精神，进一步完善新型农村合作医疗制度，有效控制医疗费用，切实减轻参合患者医疗负担，规范医疗机构服务行为，提高服务水平，特制定本实施方案：（一）单病种种炎根据区“新农合”要求列入单病种付费的病种有下列几种：正常分娩、足月剖宫产、子宫肌瘤切除术（全切、次全切加附件切除）、卵巢肿瘤（良性单侧）切除术、卵巢肿瘤（良性双侧）切除术、甲状腺肿瘤（良性）切除术（单双侧）、阑尾炎切除样（含脓肿引流）、腹股沟疝（单双侧）、白内障手术（单侧）、扁桃体摘除、痔疮手术（包括复杂性、混合型、肛裂切除术

2、、肛瘘）、鞘膜积液（单双侧）、大隐静脉剥脱术（单双侧）精神病疾病。（二）单病种付费标准单病种名称核定住院费用总额新农合补偿实际补偿比例正常分娩78030038.46%剖宫产1800110061.11%甲状腺切除术（良性、单双侧）1500116077.33%卵巢肿瘤（良性）切除术，单侧2200170077.27%卵巢肿瘤（良性）切除术，双侧2500190076%子宫肌瘤（良性）切除术、全切次全切加附件节除2700210077.78%扁桃体摘除术1500116077.33%阑尾炎切除术（含化脓引流）1500116077.33%腹股沟疝气手术

3、（单双侧）1800140077.78%白内障手术（单侧）140095067.86%痔疮手术（包括复杂性、混合型）肛裂、肛瘘切除术80065081.25%鞘膜积液（单双侧）1600126078.75%大隐静脉剥脱术（单侧）2000156078%大隐静脉剥脱术（双侧）2700210077.78%二、单病种补助及结算程序参合患者住院时，在单病种限价范围内，先支付全部住院费用，出院时携相关补偿资料（《合作医疗证》、身份证、户门本、住院病历首页及出院记录、住院发票、住院费用明细清单、医药费自费知情同意书），到新农合办进行直补。超出限价标准和收费标

4、准的费用，由医疗机构自行负担，新农合及住院患者均不予支付。三、单病种付费管理成立以院长为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制小组组织本单位单病种付费制度的顺利实施，保证医疗质量，提高服务水平。（二）本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的医药费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。（三）严格执行价格公示制度，将列入按单病种付费的病种名称、价格及手术方式等相关内容在医院醒目位置进行公示。（四）执行按病种付费的价格时，应认真遵循病种治疗临床路径，确保医疗质

5、量，不得分解住院次数，不得变相收取其它费用五）已列入单病种付费管理的病人，若在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合单病种付费标准，且费用严重超出定额标准者，可退出单病种管理。其退出程序为：首先由经管医师提出申请，经住院科室主任签字同意，并报分管领导审批后，方可退出按单病种付费管理。未按程序退出的，患者住院所发生的一切费用全部由医疗机构承担，新农合不予支付U（六）实行按单病种付费应遵循临床路径，严格执行诊疗规范和技术操作规程，做到因病施治，规范治疗。（七）对明确诊断属单病种付费的疾病在治疗过程中，不得让参合患者到门诊自费购买药品

6、、卫生材料及做相关检查。对不执行规定的，所发生的一切费用由医疗机构承担，新农合不予支付。（八）实行首诊医生负责制。对符合单病种付费的疾病，应收入住院并列入按单病种付费管理，不得推诿、刁难病人。（九）严格管理，规范操作，若造成医源性疾病所发生的一切费用，全部由就诊医院承担，新农合不予支付。有下列行为之一的，将严格追究相关人员的责任。情节严重的，移交上级机关处理：1.未严格落实首诊负责制，避重就轻，推诿、刁难患者的。2.擅自变更疾病名称、伪造病历，随意放宽住院标准，套取新农合基金的。3.在住院期间或己诊断明确需要住院治疗的，让病人到门诊自费

7、购买药品、卫生材料及做相关检查的。1.为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的。不得推i委重病患者，不得强行让未边出院标准或治疗尚未完成的参合患者出院，不得分解患者住院次数；不得在病人出院时将未达到限额标准病人的医药费用，任意提高至限额标准。上述情况如经发现并查实，不予支付基金。