标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤32例

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1、标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤32例李波金峰宗国军(武警丙藏总队医院脑系科850000)【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法对32例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨辨减压术治疗，术后随访3〜36个月，依据GOS标准评价治疗结果。结果良好12例(37.5%),中残10例(31.25%),重残2例(6.25%),植物生存2例(6.25%),死亡6例(18.75%)。结论标准大骨瓣减压术骨窗减压范围大，术中暴露好，止血彻底，术后减压充分，明显增加颅内代偿空间，明显提高了重型颅脑损伤

2、病人的救治成功率。【关键词】重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术外科治疗【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)45-0058-02近年来，随着经济发展重型颅脑损伤患者增多，而重型颅脑损伤患者死亡率和致残率均很高，其中难以控制的颅内高压是主要原因，目前去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤的重要手段［1］。2008年10月至2013年6月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤32例，取得较满意效果，报告如下。1资料与方法1.1一般资料木组32例重型颅脑损伤均符合颅脑创

3、伤临床救治指南的诊断标准，其中男26例，女6例，年龄16〜72岁，平均(45.6±6.3)岁；致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤11例，打击伤8例；受伤机制:减速伤12例，加速伤15例，受伤机制不明5例，均为闭合性颅脑损伤；伤后0.5〜4h入院，平均(1.5±0.7)h；患者术前GCS评分6〜8分23例，3〜5分9例；术前单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大5例，无瞳孔散大2例；入院时头颅CT检查示双侧脑挫裂伤和(或)伴一侧脑内血肿3例，单侧硬膜下血肿15例，单侧硬膜下血肿合

4、并单侧额颞叶脑挫裂伤10例，单侧硬膜外血肿4例，合并蛛网膜下腔出血27例；全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10mm24例，5〜10mm8例；血肿量40〜130ml;环池、基底池消失18例。1.2手术时机及指征32例患者入院后均在2h内行急诊手术；手术指征:GCS评分≤8分，并符合下列条件之一：颅内血肿≥30ml;中线结构偏移≥0.5cm；一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者。1.3手术方式32例患者均

5、于术前脱水、利尿降低颅内压，气管插管全麻下行标准大骨瓣开颅减压术［2】。手术切U起自颧弓上耳屏前lcm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形吋旁开正中线矢状窦2〜3cm，颅骨钻孔5〜6个，形成一个包括额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，用咬骨钳咬除颞骨鳞部至平中颅凹底。从颞前部开始切开硬脑膜，再作“丫”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶部硬膜下血肿和脑内血肿及挫伤失活的脑组织，用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩冋疝。在清除血肿

6、或脑挫裂伤病灶后脑肿胀仍明显或脑膨出明显者可行切除部分额极、颞极的内减压术。采用颞肌筋膜修补减张缝合或其它组织修补缝合硬脑膜，清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织后若脑膨出明显，脑搏动冋复缓慢者同吋行去除颅骨骨瓣减压，硬膜下放置引流管。2结果手术治疗后对所有32例患者进行随访观察研究,随访3〜36个月，依据GOS标准评价治疗结果：良好12例(37.5%),中残10例(31.25%),重残2例(6.25%)，植物生存2例(6.25%),死亡6例(18.75%)。术后并发症包括脑梗死3例，减压区脑软化灶2例，外

7、伤性癫痫3例，硬膜下积液6例；6例患者的主要死亡原因：脑干功能衰竭、肺部感染、消化道出血及多脏器功能衰竭。3讨论重型颅脑外伤患者主要死于难以控制的脑水肿、恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤。而影响颅内压的因素包括脑组织、脑血流、脑脊液和颅腔容积，“标准大骨瓣减压术”即是基于Monroe-Kellie原理：当颅内压增高吋，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的0的。资料表明[3〜4】，正常成人颅腔急性代偿容积极限在69ml或80ml,约占成人颅腔容积的4.8%和5.5%。通过标准大骨瓣减压可获得增加代偿容积约

8、占正常成人颅腔容积的5.5%,使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加了近-倍。颅腔承受内容物增加的潜在能力越强，从而达到缓解颅内压的0的。颅内压的缓解又进一步保证了大脑的正常灌注。标准去大骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能。标准大骨瓣减压术手术暴露范围广，能清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血及控制颅前窝和颅中窝颅底出血；清除额叶、颞叶前部、额颞底部以及眶冋等区域的挫