成人术后谵妄防治的专家共识

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1、WORD格式可编辑成人术后谵妄防治的专家共识(2014)万小健、王东信、方向明等（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够

2、的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。

3、老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学专业技术资料整理分享WORD格式可编辑术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说

4、、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。 表39-1 术后谵妄的易感因素·老年(65岁以上)·摄入减少·认知功能储备减少脱水痴呆营养不良认知功能损害·生理功能储备减少抑郁自主活动受限·并存疾病活动耐量降低严重疾病视觉或听觉损害多种并存疾病·药物应用脑卒中史有精神作用的药物代谢紊乱应用多

5、种药物创伤或骨折酗酒终末期疾病·ApoEδ-4基因型合并HIV感染  表39-2 术后谵妄的促发因素·药物 ·收住ICU   镇静催眠药多种药物治疗  环境改变疼痛刺激  抗胆碱能药物酒精或药物戒断  身体束缚精神紧张    导尿管和引流管 ·手术 ·并发疾病   心血管手术长时间体外循环  感染严重急性疾病  矫形外科手术非心脏手术  代谢紊乱医源性并发症  各种诊断性操作   贫血发热或低体温专业技术资料整理分享WORD格式可编辑    脱水营养不良    低蛋白血症脑卒中(一)易感因素常见的易感因素如下：

6、1.老年 高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。2.基础疾病(1)认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。(2)生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。(3)摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。(4)并存疾病：病情严重往往意味着多

7、个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。3.药物 术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。4.遗传因素 ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。(二)促发因素常见的易感因素如下：1.药物 苯二氮专业技术资料整理分享WORD格式可编辑类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。

8、抗胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵＜阿托品＜东莨菪碱＜戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。2.手术种类 术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高