按病种付费的现状及思考

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1、按病种付费的现状及思考邵红英（江苏泰州市人民医院225300）【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0120-02【摘要】就医改这个社会热点问题，政府、医保、医疗机构等部门通过各种形式的尝试；分析目前试行较多的“按病种付费（DRGs）”模式在我国公立医院点片状展开的现状及存在条件不成熟的问题；思考按病种付费标准的制定和实施不是单个单位和部门的工作，而是依靠政府（财政、物价、公安、协调等部门）社保机构、医疗机构等多部门共同合作完成的工程。【关键词】医改按病种付费标准制定医疗制度的改革是我国目前势在必行的卫生管理工作，也是

2、公众的热点话题，如何改革，政府、医保、医疗机构等部门都以多种形式进行各种尝试，最终以国外实行较多的“按病种付费（DRGs）模式”试行较多。1按病种付费（DRGs-PPS）的起源20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源的利用效率，制定了“按病种付费模式”（DiagnosisRelatedgroups—prospectivepaymentsystemDRGs—PPS），DRGs是指按照疾病分类方法（以ICD为基础），将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组乂根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的

3、价格标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成木消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成木无关。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs-PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs—PPS标准费用的服务方式和模式。简而言之，DRGs就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗

4、服务项0、重复项0和分解项0，防止医院小病大治，又保证了医疗质量；有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；冇利于激励医院提高经营管理水平,提高效率。同时，也可以奋效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生支出。DRGs—PPS是0前--种被国际上广泛认可的用于医疗保险费用支付方式，而II在控制医疗费用上取得了一定的成效。2按病种付费在我国实施的现状0前，我国公立医院普遍实施的是“按服务项S付费”的支付方式，按服务项目付费虽然对每一个医疗服务项目都有明确的国家、省规定的收费标准（按实际成本测算显露出这个收费标准过于偏低），但整个诊疗过程

5、中该使用哪些项0，每个项0该如何使用，并没有加以规定。医疗费用增长过快，患者和医疗保险部门的负扪加重都难以有效控制。因此，积极探索按病种收费等收费方式改革成为今后的发展方向。80年代末90年代初我国的北京、天津等地的研究学者即进行了大量的关于DRGs的可行性研究和费用调査，2004年卫生部办公厅下发了“关于开展按病种收费管理试点工作的通知”，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点。“通知”并没有规定具体的方案出台吋间，也未明确规定哪些病种实行按病种收费，H是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。此后，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力

6、的理念，相继推出“单病种付费”的措施。可以说，单病种付费是按病种付费制度的初级阶段。我院为了尝试单病种付费模式，优惠于民，在参观了济宁医学院附属医院“单病种付费”模式后，于2006年一2008年对外科40种单纯常见病实行了单病种限价（限自费病人），共近1000例，由于当吋临床路径的设计欠全面，医疗成本测算标准过于低下，II出现合并症、并发症的纠纷，加之医院对科室无确当的考核措施，医护人员积极性普遍不高，医生在选择病人时熟人、朋友居多，医院也难以对其进行监督和考量。据悉，S前全国较完善、较科学、较合理的全面积覆盖“按病种付费”的地区微乎其微。人都处于对按病种付费的摸索、试

7、点阶段，2011年，北京市在北京大学第三医院等6家医院启动了按病种分组付费(DRGs)试点工作，据北大三院统计，医保病人按病种分组付费的只占医保住院病人的26.16%左右。部分地区医保部门付费是按照住院病人数量和每个住院病人费用定额付给医院，这个定额与病种无关，这种付费模式显然欠缺科学性、合理性和公平性。现在，国家卫生部相继出台了一些疾病治疗的临床路径，部分省物价、卫生主管部门正在收集大量而复杂的基础数据样本，奋望陆续制定一些按病种付费的费用标准。3思考3.1医疗机构的运营保障问题我国公立医院除了承担繁重的院内诊疗外，还承担着防病治病、支