重症感染的抗菌治疗(俞云松

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1、重症感染的抗菌治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松什么是重症感染？考虑是细菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭低温（36C）比高热（>39C）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP，PCT值升高程度合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率<2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分>2死亡风险更高(>19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65评分系统以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4

2、或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years0或123组1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组2：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)治疗选择家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PS

3、I评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/+20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10危险I期年龄<50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分<70II期得分71-90I

4、II期得分91-130IV期得分>130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)5重症肺炎的诊断依据意识障碍呼吸频率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗动脉收缩压<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗医`学教育网整理X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>50%并发脓毒性休克呼吸衰

5、竭：动脉血气分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥漫性血管内凝CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南→2004，2008年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压PCT>2倍以上9Sep

6、sis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常（INR>1.5或APTT>

7、60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（<100000/ul）高胆红素血症（TB>70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/F

8、iO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.511重症脓毒症及脓毒性休克severese