病理科分子病理检查申请单

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1、条形码粘贴处病理科分子病理检查申请单姓名：性别：□男□女年龄/出生年月：联系电话：病理号：住院号：病区：床号：送检日期：送检医生：临床诊断：补充说明：检测项目：（注意：请在要检测的项目前□内打“√”；下划线为药物名称）●靶向治疗：（1）易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）：EGFR基因突变（□29种突变□4种热点突变）□KRAS基因突变（7种突变）□BRAF基因（V600突变）□PIK3CA基因（5种热点突变）□C-MET基因扩增（2）克唑替尼：□EML4-ALK融合基因（21种热点融合）□ROS1融合基因（14种热点融合）（3）爱比妥（西妥昔单抗）、维克替比

2、（帕尼单抗）：□KRAS基因突变（7种突变）□BRAF基因（V600突变）□PIK3CA基因（5种热点突变）（4）伊马替尼（格列卫）：□C-KIT基因突变□PDGFRA基因突变□BCR-ABL基因（T315I突变）●化疗单项：卡铂/顺铂/奥沙利铂：□ERCC1基因表达□BRCA1基因表达吉西他滨（健泽）：□RRM1基因表达5-FU/卡培他滨/培美曲赛：□TS基因表达□DPD基因表达紫杉类/长春碱类：□β-TubulinⅢ基因表达□STMN1基因表达□BRCA1基因表达依托泊苷：□TOP2A基因表达CTP-11（伊立替康）：□UGT1A1启动子区TA多态性●其他检测：●标本类型：□新

3、鲜手术/活检组织□石蜡包埋组织□胸腔积液□细胞灌洗液□其他：标本要求：1．白片厚度约10um数量5片，或石蜡碎片若干，常温送检（冷藏亦可）；2．已经包埋的蜡块组织；3．新鲜组织：（内窥镜标本）标本大于绿豆大小,最好有数个，用95%酒精固定；（手术标本）病变部位,约1-1.5g，95%酒精固定；新鲜组织固定于10%福尔马林缓冲液内；4.胸腹水：采集胸腔、腹腔积液至收集管中，不少于10mL，立即送至分子病理实验室。肿瘤基因检测：肺癌：EGFR、ALK；乳腺癌、胃癌：CerbB-2；胃肠道间质瘤：C-kit、PDGFRα；甲状腺癌：BRAF、RAS、RET/PTC；卵巢癌：BRCA1、B

4、RCA2等。联系电话：山东大学齐鲁医院病理科收发室0531-82169225PCR实验室15953192701