儿童成长型站立架报告

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1、兒童成長型站立架評估報告一、病患基本資料1.姓名：2.性別：□男□女3.身分證字號：4.生日：年月日5.聯絡方式(地址或電話)：6.障礙類別□視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙□肢體障礙：□上肢(手)□下肢(腳)□軀幹□四肢□智能障礙□重要器官失去功能□顏面損傷者□植物人□癡呆症(失智症)□自閉症□慢性精神病患者□多重障礙者□頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常□先天代謝異常□其他先天缺陷7.障礙級別：□無手冊□輕度□中度□重度□極重度二、身體功

2、能檢查：A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)：1.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形□骨折□關節炎□截肢□肌肉病變□其他2.神經系統常見疾病：□中風□脊髓損傷□腦性麻痺或發展遲緩□小兒麻痺□其他3.呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病□氣喘□肺結核□其他4.心血管系統常見疾病：□心臟病□高血壓□糖尿病□周邊血管疾病□其他5.其他：B.轉介方式：□自行購買□科醫師□物理治療師□職能治療師□聽語治療師□義肢裝具人員□呼吸治療師□護理師□社工□特教老師□業務人員□親友□其他1.人體測量身高：公分體重：公斤腿長：公分2.被動關節活動度左右髖關節□正常□緊□受限□正常

3、□緊□受限膝關節□正常□緊□受限□正常□緊□受限踝關節□正常□緊□受限□正常□緊□受限53.骨骼異常(□功能性、□結構性)□骨盆傾斜□脊柱側彎□脊柱前彎□脊柱後彎□長短腿□大腿內縮□大腿外展□足內翻□足外翻□馬蹄內翻足□馬蹄外翻足□其他4.感覺功能□正常□異常5.肌肉張力頭、頸□正常□低張□高張軀幹□正常□低張□高張左上肢□正常□低張□高張右上肢□正常□低張□高張左下肢□正常□低張□高張右下肢□正常□低張□高張三、兒童成長型站立架之檢查及配置是否已有此項輔具□是，請進行下列檢查項目□否，或須重新進行建議配置選項檢查日期：年月日配置日期：年月日站立架種類□

4、俯臥式□仰臥式□直立式站立架□直立式站立箱□俯臥式□仰臥式□直立式站立架□直立式站立箱擺位配件(可複選)□無□胸板□胸部側撐板□胸部固定帶□腹板□骨盆側撐板□腹部固定帶□臀部固定帶□膝板□膝部側撐板□膝固定帶□分腿器□可調式腳踏板□足部固定帶□桌板□無需□胸板□胸部側撐板□胸部固定帶□腹板□骨盆側撐板□腹部固定帶□臀部固定帶□膝板□膝部側撐板□膝固定帶□分腿器□可調式腳踏板□桌板□足部固定帶站立架荷重量□足夠□不足須大於體重站立架評估a.輪子是否能鎖緊：□是□否b.站立架之架面是否平穩□是□否c.擺位配件是否齊全□是□否d.站立架及配件是否可依個案身體生

5、長而調整？□是□否站立架使用評估a.站立架大小是否合宜□是□否b.病患是否安全地固定於架上□是□否5c.站立架的傾斜角度□適宜□過低□過高d.病患的姿勢控制頭的姿勢：□正中□前傾□左右傾□後仰肩膀的姿勢□高聳□適當□後縮手肘的位置□適當（可合於中線）□彎曲□過度伸直軀幹的姿勢□正中□左右傾斜□後傾骨盆的姿勢□適當□前傾□後傾髖關節的位置□伸直□彎曲□內縮□過度外展（大於25度）□過度外轉（大於15度）膝關節□伸直□彎曲□背曲踝足部分□0度背屈□過度背屈□蹠屈（踮腳）□內旋□外旋e.病患的生理反應是否正常□是□否心跳□正常□過快□過慢□不整呼吸□正常□過快

6、□過慢□不整血壓□正常□過高□過低(注意病患的臉色、手腳出汗情形與溫度)f.病患在站立架上是否焦躁不安□是□否病患使用站立架後之反應a.病患是否出現不當壓力點□是□否b.病患的姿勢張力是否改變□是□否5四、總結1.站立架之需求：□不需要□需要（建議配置規格如上欄）2.站立架之適用性：(1)站立架的種類是否合適:□是□否(2)站立架使用的方式是否合適:□是□否(3)站立架使用的時間(長短)是否合適:□是□否(4)站立架使用的方式是否方便操作:□是□否(5)站立架是否須再增減一些配件:□是□否(6)此外請註明為了協助擺位而外加的自製附件及使用部位3.建議事項

7、：4.是否需要安排追蹤時間：□不需要□需要：年月日評估人員：專業職稱：評估日期：年月日五、照片5站立架照片使用站立架時5