呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策

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1、呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策广州市第一人民医院 中心ICU  陈裕胜  一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。  1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前

2、、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件。 (1)有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因:是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题。 (2)促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、 保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂;纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降;纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 b.1 长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极

3、、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况

4、将其维持在一个可以耐受的范围内。 (3 )减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、 减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力:小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管;呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换;呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功;有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 wk_ad_begin({pid:21});wk_ad_after(21,function(){$('.ad-hidden').hide();},function(){$('

5、.ad-hidden').show();});2  a.3 减小内源性呼气末正压(PEEPi)。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 b、 减少呼吸前负荷 b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正。 b.2 避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产

6、生量,减小呼吸负荷。 (4) 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合。  2 撤离机械通气时机的掌握 (1) 呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O;肺活量>10~15ml/kg;潮气量>3~5ml/kg(理想体重);静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟;呼吸形式:浅快呼吸指数(f/VT)若/<80,提示易于撤机;若为80~105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。     呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合

7、评价意义;浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。 (2)气体交换能力的判定: 动脉血气指标应在可接受范围:撤机前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200;撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg。 (3) 撤机筛查试验:导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容:①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标:PaO2/FiO2≥150~300mmHg;PEEP≤5~

8、8cmH2O;FiO2≤0.40;PH

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