危重病人病情观察及护理要点

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1、危重病人病情观察及护理要点长沙东协盛医院急诊科毛兰一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、危重病人护理要点学习内容2一、病情观察3病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性4及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义5二、观察与护理对护士的要求1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录6利用感觉器官观察病人的方法

2、。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。（一）直接观察法三、病情观察的基本方法7浅部触诊法深部触诊法8间接叩诊法直接叩诊法9（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。10辅助工具11四、病情观察的内容1.一般情况的观察；2.特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。12(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠（一）、一般情况的观察13（一）、一般情况的观察（7）皮肤与粘膜（8）呕吐物（9）分泌物、排泄物14（二）特殊系统的观察151、神经系统的观察1）意识状态

3、的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。16意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷17嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。18较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊19昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又

4、入睡。20浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。21深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。22睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow

5、ComaScale,GCS)项目状态分数232）、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应24瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；25瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连26瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷272、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年

6、人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。282、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：29正常心电图30心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation31异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。32提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。33室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后

7、出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律342、循环系统的观察3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。352、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。362、循环系统的