成人icu内新出现发热的处理指南(2008版)

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1、成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订2009-04-0921:19:13张茂 丁武摘译作者单位：浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科、浙江大学急救医学研究所  美国危重病医学会和美国感染性疾病学会在1998年制订ICU内危重患者新出现发热的处理指南。为进行有效的评估和合理地消耗医疗资源，2008年两个学会重新修订了指南。参照美国危重病医学会的标准，根据文献证据的强度确定各条建议的推荐级别（表1）。表1.美国危重病医学会关于文献和推荐意见的分级标准文献级别

2、a)随机、前瞻、对照研究b)非随机的同期或回顾性研究c)经同行评议的反映当前水平的论著、综述，述评，重要病例的系列报告d)未经同行评议而出版的观点，包括教科书、正式组织的出版物推荐级别I级：有强的科学依据而无可争议地令人信服II级：基于已有的科学依据而合乎情理，并得到专家的强烈支持III级：缺乏足够的科学依据，但得到已有资料和专家的广泛支持一、启动发热的评估：测量体温，确定发热的阈值1.根据患者的具体情况，选择最准确和可靠的方法测量体温。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量，然后是测

3、定直肠、口腔和鼓膜的温度（表2）。在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法（II级）。对于中性粒细胞减少的患者，应避免使用直肠体温测量法（II级）。2.所有测量体温的工具都必须参考制造厂商的使用手册，正确地保存和校准（II级）。3.任何测量体温的工具都必须正确使用，避免病原菌通过工具或操作者而传播（II级）。4.必须将测量体温的部位和测量结果一同记录在病历上（I级）。5.新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值，但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。6.新出现＜3

4、6℃的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值，但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。7.对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。表2不同体温测量方法的准确性最准确的方法肺动脉导管，膀胱内导管，食道探头，直肠探头可选的方法（依准确性排）口腔探头，红外线耳内测量其他不可靠的

5、方法颞动脉测温，腋下测温，化学指示剂测温二、血培养1.在发热开始的24小时内留取3-4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症（II级）。2.如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48-96小时后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本（II级）。3.如果患者没有留置血管内导管，则需要至少

6、从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作（II级）。4.进行皮肤消毒，首选2%葡萄糖酸氯已定和70%异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2min以上（I级）。5.将血标本注入培养瓶前，要用70%-90%的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少污染的可能（III级）。6.若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取1份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，

7、不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义（II级）。7.每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位（II级）。8.每个培养标本需要抽取20-30ml的血液（II级）。9.同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿，不建议只进行单个血标本的培养（II级）。10.一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌/真菌感染，应该再次进行血培养（II级）。三、血管内导管与发热1.至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无

8、炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（II级）。2.导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（II级）。3.如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（II级）。4.对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要