防治冠状动脉支架术后再狭窄的方法论文

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1、防治冠状动脉支架术后再狭窄的方法论文【关键词】冠状动脉支架植入术；支架内再狭窄；药物涂层支架冠状动脉支架植入术自20世纪80年代中期应用于临床以来，得到迅速发展和应用，已成为急性心肌梗死后心肌血运重建的主要手段。其主要优点有：急性期效果好；明显提高了介入安全性；较之单纯经皮冠脉球囊扩张术(PTCA)降低了再狭窄率；操作较为简单，对复杂病变较球囊扩张效果好。但是，支架植入术后仍有10%～50%［1］的患者发生支架内再狭窄(ISR)。因此，如何解决支架内再狭窄是当今冠心病介入治疗最令人关注的难题之一。近年来，针对再狭窄发生的机制、影响因素及防治措施，尤其是预防方法.freela

2、z等［3］发现支架种类、所用材料也与支架再狭窄发生率有关，如钽支架较不锈钢支架再狭窄率低。2支架内再狭窄防治措施针对支架内再狭窄的治疗，临床上已采用多种治疗技术，如球囊扩张术、切割球囊和放射治疗等［4，5］，除放射治疗外，其余技术都对预防支架内再狭窄无明显作用，故目前防治措施研究热点主要为ISR的预防手段。因此，临床医生应根据患者临床特点及病变特点选择支架植入适应证和适当类型的支架，尽量避免或减少支架内再狭窄的危险因素。2．1药物涂层支架从组织学发生机制上防治再狭窄方面，主要是寻找能抑制血管内膜增生的物质，而此类药物往往是动物实验有效，在临床应用时却因多采用全身给药，缺乏靶

3、向性，病变组织药物浓度低，达不到有效的治疗量而疗效欠佳，并易产生毒副效应。因此，人们想到通过局部药物释放的方法增加局部药物浓度而获得满意的效果，故药物涂层支架应运而生。药物涂层支架：即将抗血栓和抗增殖药物包被于冠脉支架上，植入冠脉后药物在局部以“洗脱”方式缓慢释放，既增加局部药物浓度，又减少全身副作用，从而降低再狭窄率。根据药物和作用不同可分为两大类。2．1．1抗血栓作用的涂层支架：如携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等，因现在的支架均为金属材料，金属所带负电荷暴露在血液中可促进凝血过程，此类物质在支架表面形成完整的包膜，能减少血栓形成，进而降低再狭窄率［6］。2．1．2抗增殖作用

4、的涂层支架：通过携带抗有丝分裂素(如雷帕霉素sirolimus、放线菌素D、紫杉醇等)、抗炎剂、金属蛋白酶抑制剂等，因其与血管壁持续的相互作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，减轻再狭窄。其中雷帕霉素和紫杉醇经临床研究，已经获得的令人兴奋的结果，应用前景光明。雷帕霉素是一种非常有力的细胞周期激活调节物。细胞处于调节蛋白质合成及降解的复杂机制的控制下，雷帕霉素可使细胞周期停止在G1／S的过渡期。雷帕霉素还具有抑制生长激素对免疫和非免疫细胞（包括成纤维细胞、内皮细胞、肝细胞和平滑肌细胞等）的信号传导作用。紫杉醇是通过将有丝分裂持久地阻断在中期向后期过渡处而起到抑制细胞增殖作用的

5、。紫杉醇还可以干预血小板诱导的生长因子激发的平滑肌细胞移行和增殖。近年来，有关细胞周期特异性抑制剂对支架术后再狭窄的多中心、大规模临床研究，已经获得的令人兴奋的结果显示药物涂层支架的前景广阔。如采用sirolimus包被的CYPHER支架的临床试验FIM、RAVEL［7］。用紫杉醇包被的NIR支架或EXPRESS支架的临床试验TAXUS、ASPECT等［8，9］，但也有报道［10］药物涂层支架植入术后出现迟发性［支架术后（11.2±1.0）个月］支架内再狭窄，考虑与支架植入后引起持续存在的不同程度的慢性炎症有关。此外，因药物涂层支架进入临床时间尚短(最长的研究观察期只有2～

6、3年)，对于降低心肌梗死率和死亡率尚缺乏证据，长期疗效有待证实，且费用昂贵。但是已完成的研究结论和正在进行的研究得出的初步结果，让人们有理由相信药物涂层支架必将为冠心病介入治疗展开新的一页［11,12］。2．2内皮细胞种植支架用内皮细胞种植于支架表面的方法不仅可以减轻和修复冠脉介入术后的血管内皮细胞损伤，减轻诱导再狭窄的始动因素，避免金属支架与血液直接接触，还可以通过内皮细胞分泌的活性物质（一氧化氮、前列腺素等），来进一步降低再狭窄。此外，由于经基因修饰过的内皮细胞可以产生组织型纤溶酶原激活物(tPA)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等，因此从理论上讲，将活的经基因修饰

7、过的内皮细胞种植在支架表面既能抑制血栓形成，又通过抗增殖作用来降低再狭窄。已有研究证实植入后支架上种植的内皮细胞多数能够存活［13］，但目前此类研究仍主要进行动物实验和体外试验，其可操纵性、实用性和长期疗效仍有待进一步深入细致的研究及大规模临床实践检验。2．3其他支架有研究利用生物工程技术合成的多聚体包裹支架，或直接以可降解生物聚合物替代金属材料制成的支架，可以避免因金属表面所带负电荷吸引血小板聚集，并减少支架对血管内膜的刺激，从而降低支架内再狭窄率，这些技术目前主要仍处于试验阶段。2．4血管内近距离放射治疗血管内