建设工程施工安全监督评定书

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1、湘安监统编2001—1建筑工程施工安全监督评定书证书编号：监督编号：监督单位：工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：安全员：填写说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写;第二页又安全监督机构填写。三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、安检机构竣

2、工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等，对突出方面应着重表述。工程概况工程名称结构层数地上层地下层建设单位建筑面积M2工程造价万元工程地点项目经理姓名证书号施工单位安全员姓名证书号监理单位施工许可证号开工日期年月日竣工日期年月日施工单位自评序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分12345各次检查平均得分其中整齐文明施工得分自评等级施工单位自评意见（公章）年月日监理单位意见

3、（公章）年月日建设单位意见（公章）年月日事故情况时间事故类别伤亡情况直接经济损失经办人安检机构各次检查记录开工前条件审查时间参加审查人员基本情况结论序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分论竣工评定结：该工程施工过程中经过安检站检查监督，共发出整改通知单份，根据整改情况和日常检查评分情况经监督组集体研究，同意该工程项目安全等级评定为：评定等级：（公章）安检员监督站（签字）负责人：年月日