危重症患者护理评估

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1、危重症患者护理评估重症医学科主要内容1简介护理评估2简介护理体查3临床护理个案实践主要内容1简介护理评估2简介护理体查3临床护理个案实践howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估What——什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法。裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨[J].医学理论与实践，2001,14（8

2、）；805.护理评估—howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估Why——为什么要强调护士对危重患者进行护理评估？是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估Who执行者——护士护士要有护理专业知识和经验的准备要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉

3、、触、辅助检查等要掌握科学的评估方法：危重症评分系统howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估How——怎么进行评估？阅读病历沟通观察危重病人的护理评估生理检查评分系统视、触、扣、听检查方式重点评估——应用于患者处于危急状况（ABCD）从头到脚趾式——应用于危重病区（如ICU、CCU、A&E）一种快速及重点式的评估系统式——传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式1）心跳骤停——基本评估（ABCD）→进一步评估（ABCD）2）外伤患者——A→B→……I→JhowWhatWhyWhoWhen护理评估系统评

4、估When——什么时候进行护理评估？紧急时刻：正确、快速、有效评估1交接班时：全面评估2工作时：有重点、动态评估3时时评估主要内容1简介护理评估2简介护理体查3临床护理个案实践护理体查是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理体查是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供

5、依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理体查的准备物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。病人准备——做好解释护士操作前——了解患者的一般资料/诊断/简要病史。。。。。。如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√生理检查方式——由头到脚头面部神志—清醒嗜睡、昏

6、睡、昏迷检查清晰程度RAMSAY、RASS评分GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应（包括直接对光反射和间接对光反射）。生理检查方式——由头到脚头面部眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；眼球运动检查集合反射(调节反射，辐凄反射)生理检查方式——由头到脚头面部口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、

7、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。生理检查方式——由头到脚头面部管道是否固定？是否通畅？是否在位？胃管十二指肠管空肠管气管插管（经口/经鼻）各种引流管。。。。。。生理检查方式——由头到脚头面部浅表淋巴结的检查检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘

8、连生理检查方式——由头到脚头面部鼻窦压痛的检查额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。生理检查方式——由头到脚头面部鼻耳耳廓皮肤/外耳道生理检查方式——由头到脚颈部管道：皮肤甲状腺检查