胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌)

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1、南方医科大学南方医院余斌胫腓骨开放性骨折的治疗原则历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼吸循环止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能(反复多次每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生素预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症

2、（全程）拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状早期出现剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀张力性水泡皮温减低足背动脉脉搏动减弱筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）--最常用的辅助

3、检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP≤30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来

4、决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点JanzingHM,etal.Injury,2001,32:415-421.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢RockwoodandGreene’sfracturesinadul

5、ts.6thed.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.筋膜切开减压--最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口筋膜间隙综合征-治疗双切口内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2

6、cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。损伤程度的评估类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ<1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮肤严重损伤多粉碎，可能需软组织覆盖ⅢB一般>10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般>10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖GustiloRB,etal.JTrauma,

7、1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度损伤程度的评估AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充闭合表皮损伤（IC）开放表皮损伤（IO）肌肉及肌