职业病危害项目申报表

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1、申报登记号：（市区县简称）安职申（年度）第号数据库编号：申报日期：年月日职业病危害项目申报表申报单位（盖章）股份有限公月法定代表人（签名）　　　主管部门　　　　申报日期　　　　　　　　　　　山东省卫生厅印发《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。所有填报内容一律使用签字笔或钢笔填写。一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动

2、人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其他4中一档【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。表2企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业170私营企业120集体企业180事业单位130股份合作企业190其他企业140

3、联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业160股份有限公司【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。表3变更原因代码表代码申报变更原因11采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变12采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危

4、害因素发生改变14改建、扩建、技术改造、技术引进项目15其他变更原因二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。如职业危害因素超过12个可加页续填。【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。【作业场所】指存在接触职业病危害因素的场所。【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装

5、置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称或存在部位。四、生产基本情况表《职业病危害项目申报表》申报单位需提交的资料中第三项、第四项内容组成表。五、职业病危害因素检测由取得职业卫生技术服务资质的机构承担。六、申报登记号和数据库编号安全生产监督管理部门填写申报单位提交的资料申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后）1．基本情况表2．职业病危害因素汇总表3．主要产品的名称和产量4．主要原辅料及中间品的名称和消耗量（产量）5．生产工艺流程图6．职业危害检测报告7．职业危害职工健康检查表注：本表数

6、字均按申报前一年度的统计数字填报申报单位山东玉皇盛世化工股份有限公月申报单位地址山东省菏泽市开发区长江东路4666号邮政编码274000联系电话0536-5560068企业规模6企业注册类型150行业分类6150填报类别第一次申报√变更申报变更原因全年总产值8200万元全年总利税1200万元年末职工人数85人生产工人数21人接触职业病危害因素人数54人接触职业病危害因素女工人数12人建厂时间2007年填表部门生产办填表人王超申报单位基本情况表职业危害因素汇总表序号职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式作业场所作业场

7、所浓（强）度卫生工程防护设施名称应急救援设施检测单位有无1煤尘（FC2）锅炉15124.0mg/m3(TWA)12.7mg/m3(STEL)除尘器√2高温(WL1)锅炉151229．5℃隔温墙√3噪音（WL2）锅炉151291．3db隔声墙√4甲醇（HX70）MTBE装置1413﹤39.3g/m3防毒面罩√5碱液（HX40）气分装置1413﹤30%NaOH溶液防护面罩√填表人签字：审核人签字：单位签字：