急性脑梗塞(临床路径)

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1、WORD格式-可编辑脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数病区住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行NIHSS评分□筛查能否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案（1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIH

2、SS评分>15；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗□（3）抗血小板治疗□□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择1种治疗方法□抗血小板□□抗凝□□降纤□□抗凝+抗血小板□长期医嘱：□神内级护理□饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d）□测血压bid□□肌力检查（多部位）×4/周□□抗血小板治疗□（选1种）阿司匹林□100

3、mg,qd氯吡格雷□75mg,qd注：在□内打“√”选择适当的治疗项目专业知识--整理分享WORD格式-可编辑医嘱□抗凝治疗□（选1种）肝素□低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h华法林□□脱水剂□(颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml~150ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgtt/q12h□扩容制剂□□降纤治疗□（选1种）（FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）□中药制剂等□（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常

4、规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声□瞳孔眼底检查□认知评定护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。□护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。非溶栓护理□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症护理。□加强营养及饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则

5、、药物作用和不良反应。□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异□无□有具体原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名专业知识--整理分享WORD格式-可编辑日期住院第2天住院第3天住院第4天诊疗计划□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。□静脉溶栓患者复查头颅CT□溶栓后监测神经功能变化和出血征象。□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病

6、情变化及相关检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。□溶栓者监测神经功能变化和出血征象。□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。□主管医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。医嘱长期医嘱：□阿司匹林100mg，qd临时医嘱：□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。临时医嘱：□降纤治疗者复查凝血四项，如FIB>1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。□康复科会诊。□康复治疗：一对一徒手功能训练×n次。肢体功能训练×n次。临时医

7、嘱：□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。护理与健康教育护理：□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。□评估吞咽功能、防止误吸。□卧床，床头抬搞15~30度。□协助并鼓励患者床上大小便。健康教育：□讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。□注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理：□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性日常生活能力的培训。□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情

8、的加重，可增加活动的次数。健康教育：□为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。护理：□评估患者皮肤的异常。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可给予弹力袜的应用。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：□为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名专