急性冠脉综合征的急救及护理

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1、急性冠脉综合征的急救及护理郑大一附院急诊科王蕾ACS的定义及分类3急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI

2、)。冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征共同的病生基础不稳定斑块慢性冠脉病ACS的病因及病理生理学ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素ACS病理生理-斑块形成及不稳定化TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,

3、etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCapACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纤维蛋白血栓常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，

4、可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死ACS的临床表现及辅助检查ACS临床表现典型劳力性心绞痛的症状：胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝

5、酸甘油治疗无效或者效果差少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降ACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据前壁心梗辅助检查：心电图下壁心梗辅助检查：心电图心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d心肌标

6、记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死；1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。2007ESCACSGuidelineTroponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性

7、Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-