护理文书书写规范

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1、2018年4月护理文书的书写相关知识节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范四、护理记录单的适用范围1.病重、病危的患者。2.病情发生变化需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。1.外科片应用手术科室护理记录单2.内科片应用非手术科室护理记录单3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单4.引流管（导管）观

2、察记录单5.出入液量记录单五、如何选择护理记录单1.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。六、护理记录单的填写方法意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。32生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。4瞳孔：描述大小：左*右*；对光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。六、护理记录单的填写方法5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常（正常）表示，如

3、有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法6.受压皮肤正常；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。7.切口敷料正常；异常：渗血、渗液等。其他栏内记录：观察量、颜色、性状。8.卧位平、半、左、右等。9.入量经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS250ml＋PAM

4、BA0.4＋止血敏3.0只需记录PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。六、护理记录单的填写方法10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。六、护理记录单的填写方法11.空格栏根据专科情况和病情需要填写观察内容：如：“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“胃肠道反应”、“疼痛”等，如观察内容均正常，用“N”表示;如发生

5、异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：“肿胀”、“轻度黄染”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。六、护理记录单的填写方法注意点：1.危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。ThankYou!