小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制与防治进展论文

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1、小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制与防治进展论文【关键词】乙型肝炎肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎膜性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitisBvirusassociatednephritis,HBVGN）是小儿时期常见的继发性肾小球疾病，病理类型主要为膜性肾病（mebranousnephropathy,MN），男性儿童多见。N黑人小儿肾组织HLA（人白细胞抗原）检测，发现HLADQB1抗原表达显著高于对照组，提示其可能是发生HBVMN的遗传因素。2诊断目前HBVGN的诊断标准：①血清HBV标志物阳性；②患肾小球

2、肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原。其中标准③中抗原检出率差别很大，可通过提高检测技术及做多种抗原检测以提高诊断率。鉴于HBV是引起小儿膜性肾炎的主要致病因素，因此小儿原发性肾病综合征或肾小球肾炎若血清HBV标志物阳性，病理诊断为膜性肾炎时，尽管其肾组织未查到HBVAg，HBVGN可能性仍很大，可作为拟诊［22］。通过原位杂交和直接原位PCR技术在肾组织切片中找到HBVDNA，为HBVGN的诊断提供了新的依据。3治疗目前小儿HBVGN缺乏统一的治疗方案或特效疗法，仍是儿科医师面临

3、的一个难题，可根据具体情况选择如下治疗方法。3.1对症和支持治疗小儿HBVGN中主要为HBVMN，其自然缓解率较高，50%可自发缓解，常在血清HBeAg向抗HBe转化时尿和肾功能异常亦相继改善。激素和免疫抑制药治疗弊多利少，干扰素等抗病毒治疗费用昂贵，且对HBVDNA已整合到宿主细胞染色体DNA的病例疗效不佳。鉴于以上原因，多数学者主张对一般病例仅给予对症、支持治疗可获取缓解，主要包括：防治感染、饮食调理、降压利尿、抗凝降脂、肾功能保护等。还可加用活血化瘀、益气补肾的中药，此外，可试用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利

4、、依那普利等治疗，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏损伤。但对于临床上持续而大量蛋白尿或蛋白尿进行性加重的患儿，除上述对症、支持治疗外，仍需进行积极有效的处理，主要有以下几个方面的措施。3.2类固醇激素与免疫抑制剂治疗20世纪80年代中期，有学者主张对HBVGN应用激素与免疫抑制剂，观察到短程给药能在临床上抑制炎症反应，使尿蛋白减少，甚至消失［22］。但多数学者目前认为免疫抑制剂会延缓宿主对HBV的清除能力，激素会加强HBV在肝细胞的复制，发展到HBV慢性携带状态或加重肝、肾损伤，影响远期预后，故现在多不主张使用，特别是HBV

5、复制指标阳性时更应避免使用，尤其是应避免使用免疫抑制剂。在肾病病情需要，且乙肝病毒复制指标阴性时，小剂量应用激素可改善肾炎症状，但必须监视乙肝病毒复制指标及肝脏病变，宜同时应用抗病毒药物，必要时辅以益气补肾中药治疗，切不可长期单独应用激素［2］。3.3抗病毒治疗临床上观察到有些患儿在HBeAg转阴后或HBV复制停止后HBVGN的肾病病情得到缓解，故近年来以抗病毒药物治疗HBVGN有大量文献报告，主要药物有α干扰素、阿糖腺苷、阿昔洛韦、胸腺刺激素等。3.3.1干扰素治疗：干扰素已广泛应用于治疗HBV感染，是研究最广泛

6、且效果最理想的药物，其作用机制尚未完全明了，可能机制有：①与其受体结合后产生2’，5’寡腺苷酸合成酶，降解病毒的双股核糖核酸；②诱导阻滞病毒蛋白转运的蛋白激酶产生；③表达一些细胞蛋白，包括HLAI类抗原分子、β2微球蛋白及补体成分，特别是HLAI类抗原分子表达的升高，可能是清除病毒的主要机制。α干扰素用于治疗HBVGN，剂量和用法目前无统一标准，疗效亦报道不一。多数学者认为剂量大、疗程长是治疗显效的关键，大剂量干扰素不仅有抗病毒作用，而且具有免疫调节作用。具体用法：小儿多为每次300万u至500万u，每周3次，疗程

7、至少半年以上。1995年Lin报道应用α2b重组干扰素治疗20例泼尼松无效的小儿HBVMN，体重＜20kg者500万u/次，＞20kg者800万u/次，皮下注射，每周3次，疗程12个月，治疗3个月后，所有病例尿蛋白转阴，疗程结束时，8例血清HBeAg和HBsAg转阴，疗程后期有30%病儿出现精神神经症状而减药［23］。方利君等应用国产α1b重组干扰素治疗8例小儿HBVGN，剂量300万u/（m2·次），肌注，每周3次，4月后改为每周2次，持续2月，总疗程6月，结果5例尿蛋白消失，肾病缓解，2例尿蛋白减少，1例无效，有

8、3例血清HBV抗原于治疗过程中转阴,治疗初期1例有低热，1例有清涕及关节酸痛，此2例病人继续用药后症状消失，其他均无副作用［24］。总之，α干扰素治疗HBVGN取得了初步经验，但剂量及疗程尚需进一步积累资料，总结经验，进行大样本临床研究。就目前资料来看，α干扰素仍为有美好应用前景的药物。3.3.2其他抗病毒药物