门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血临床治疗进展论文

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1、门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血临床治疗进展论文【关键词】肝硬化；高血压，门静脉；食管和胃静脉曲张；破裂出血；药物疗法；外科手术食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。肝硬化病人中有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40％以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果。对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，其意义显得格外重要。目前，主要的治疗方法包括内科药物治疗

2、、外科手术治疗、内镜治疗和介入治疗等等。笔者现就目前各种治疗EGVB的方法以及在治疗上取得的一些进展综述如下。1EGVB的药物治疗药物治疗EGVB的主要目的是通过药物的作用降低门静脉和曲张静脉的压力.freela［15］等最近对12例门静脉高压症EGVB患者行内镜下金属夹止血，共钳夹417次(99.3%)治疗后曲张静脉均消失，消除曲张静脉所需的治疗次数及疗效维持时间优于常规EVL，可成功治疗食管胃底静脉曲张、静脉曲张复发率达67%。此种方法对于技术的要求高，操作不当加之金属夹钳较锋利，容易撞击曲张静脉而产生大出血。3.5联合应用EVL与EVS治疗单纯应

3、用EVL治疗时由于只能结扎粘膜及粘膜下层的曲张静脉而留有深层静脉及交通静脉，因此，静脉曲张复发早，复发率也高；而单纯应用EVS时则由于每次硬化剂剂量大，治疗次数相对较多，易引起食管深大溃疡，并可能导致治疗近期溃疡出血及远期食管狭窄，甚至食管穿孔或硬化剂远端脏器浸润栓塞等严重并发症的发生［16］。联合应用EVL与EVS可使两者产生互补协同效应，提高疗效，减少并发症发生。EVL联合EVS治疗EGVB，避免了两者的缺点，又产生了优势互补，使疗效更确切、治疗更安全。3.6联合应用组织粘合剂与EVS治疗组织粘合剂不引起局部炎症和继发的食管纤维化，因此不能阻止产生

4、新的曲张静脉，注射治疗破裂出血的静脉，而其他曲张静脉依然存在，且有并发出血的可能。因此，在应用组织粘合剂治疗曲张静脉及破裂出血的同时，对其余曲张静脉采用硬化剂注射治疗，可有效增加组织粘合剂疗效，减少术后再出血发生率。Feretis等［17］通过对组织粘合剂联合硬化剂组与单纯用硬化剂组进行临床治疗比较研究认为联合治疗可有效提高疗效，降低再出血率和住院病死率。4介入治疗EGVB4.1经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPSS)此方法通过颈静脉穿刺插管，在肝内的门静脉与肝静脉间建立内支架分流通道，从而降低门静脉压；并同时栓塞曲张出血的侧支循环，达到既有分流又有断

5、流的双重治疗目的。其创伤性小，实现了按个体需要的个体化分流，最大程度上减少过度分流引起肝性脑病的不利因素，术中彻底的食管、胃底静脉曲张的栓塞有利于预防再发出血，但也存在术后分流道狭窄、再狭窄及导管阻塞率高等缺点［18］。4.2球囊闭塞法逆行静脉栓塞术(B2RTO)此方法采用经胃—肾、脾及胃—下腔侧支途径进行食管及胃曲张静脉进行操作。操作方法为经下腔静脉进入左肾或(和)左膈下静脉，用球囊闭塞左肾或(和)左膈静脉与曲张的食管胃静脉通道，然后进行曲张静脉的栓塞。对于胃底曲张静脉而言，冠状静脉为流入道，胃—肾分流为流出道，该手术破坏了曲张静脉的流出道，加重了门

6、脉的压力，从而加重门静脉高压胃病及食管静脉曲张。故目前临床应用有限，长期疗效有待于进一步观察［19］。4.3经皮经肝曲张血管栓塞术（PTVE)和部分脾动脉栓塞术(PSE)经皮经肝曲张血管栓塞术（PTVE)联合部分脾动脉栓塞术(PSE)是近年来治疗肝硬化门脉高压症的新技术。此术式增加了食管胃底曲张血管侧支循环阻力，改变了门静脉血流量的分布，适用于大部分除了食管胃底曲张血管没有其他侧支循环的肝硬化患者，显著增加了门脉血流量；但同时也增加了门静脉压力、加重脾功能亢进，联合PSE使有效的脾实质减少，脾动脉入脾脏的血流减少，弥补了PTVE术后门静脉压力增高的不足

7、，同时缓解了脾功能亢进。PTVE术后栓塞血管再通或新的曲张血管形成所致的再出血是影响其远期疗效的主要不利因素［20］。【