简易程序文书格式

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1、卫生行政执法文书　编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第X页共X页当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。)检查机关：XX卫生局检查时间：X年X月X日X时X分至X分检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位置）卫生监督员示证检查，执法证件号码：123456、123456。检查记录：检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。

2、祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。（以下空白）（接下页）(续上页）以上笔录属实当事人签名：某某　　　　　卫生监督员签名张三李四X年X月X日　　　　　　　X年　X　月　X　日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：年份+序号（2013-001）卫生监督意见书　当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，

3、应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。)地址：某县某街某号联系电话：123456789监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。当事人签收：某某卫生行政机关名称并盖章XX卫生局　　X年X月X日　X　年X月X日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书询问笔录第X页共X页被询

4、问人：某某性别：男年龄：40住址：某县某街某号证件名称：身份证号码：123456789询问机关：XX县卫生局询问时间：X年X月X日X时X分至X时X分询问地点：某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位置）询问人员示证询问，执法证件号码：123456、456789。现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。记录提问应当简洁明确。被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点，笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录

5、，不能随意加进自己的理解和看法，也不能随意增删和更改。记录采用一问一答的对话形式。提问与被询问人的陈述应分别列段，并在段首标明“问”和“答”。（以下空白）以上笔录属实被询问人阅后签名：某某　　　　卫生监督员签名张三李四　　　X年X月X日　　　　　X年X月X日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：年份+序号当场行政处罚决定书　　Xx宾馆　　　：本机关于xx年x月x日查明你（单位）有下列违法行为：“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。上述行为已违反了《公共场所卫生管理条例》第七条之规定，现

6、依据《公共场所卫生管理条例》第十四条规定，决定予以你（单位）√警告；□罚款元的行政处罚。同时责令（立即/日内）改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局　　　　　　　　　　　或　祁县　人民政府申请行政复议，或者3个月内向祁县　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强

7、制执行。卫生监督员签名　　xx　　　　　xx　　　卫生行政机关名称并盖章　　　　　　　　　　年　　月　　日我于年月日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。当事人签名：xx年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书送达回执行政机关：（盖章）某某县卫生局受送达人（单位）：某某宾馆送达文件名称：卫生行政处罚决定书　　　　　文号：与前面文号一致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文号：送达方式：直接送达（邮寄送

8、达）送达地点：送达人签名：两人以上　　　　　　送达时间（寄出去）：　　年　　　月　　　日收件人签名：xxx　　　　　　　收件时间（收到的回执时间）：　年　月　日（以下空白）留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　见证人