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时间：2018-11-21
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1、河南省省直职工基本医疗保险特药定点零售药店申请表申请单位：申请时间：河南省社会保障局统一印制零售药店名称法定代表人（责任人）药品经营许可证号药店GSP认证证书号营业执照号省直定点药店编号药店（单位）参保编号药店参保人数营业面积（以房产证为准）房屋租赁合同有效期DTP药店地址联系人联系电话执业药师人员情况姓名执业资格或职称是否在职姓名职称资格职称资格号码身份证号码是否在职执业医师人员情况姓名职称资格职称资格号码身份证号码是否在职取得代理权的特供业务药品情况序号名药品通用名（商品名）（商品名）剂型生产企业备注12345慈善机构赠药情况序号名药品通用名（商品名）剂型生产企业备注12345申请单位
2、意见本单位自查符合河南省省直职工重特大疾病特殊用药定点零售药店申请条件，自愿承担医保特供业务服务。承诺无药品经销、医保管理重大违规或失信行为，所提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺内容和材料与事实不符，愿接受社会保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗保险费用等处理，并承担由此造成的一切后果。特此承诺。定点零售药店名称（盖章）：申请单位名称（盖章）：申请单位法定代表人签字（盖章）：年月日
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