结直肠癌nccn2017解读

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1、2017结直肠癌NCCN更新解析山东省肿瘤医院黄伟只谈更新求同存异NCCN是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性1234更新要点左、右半结肠之争新辅助化疗方案中删除靶向药物5Watch-and-wait方案的推荐PD-1单抗免疫治疗阿司匹林作为“癌症二级预防”措施左、右半之争1RAS野生型mCRC的一线靶向治疗，EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者mCRC部位与靶向治疗疗效数据汇总肿瘤部位是OS独立预后因素右半结肠癌预后显著差于左半结肠，与治疗手段无关试验治疗方案左半结肠

2、右半结肠PFS(m)OS(m)PFS(m)OS(m)CRYSTAL(Tejpar,JAMAOncol2016)FOLFIRI+Cet12.028.78.118.5FOLFIRI8.921.77.115.0试验治疗方案左半结肠右半结肠PFS(m)OS(m)PFS(m)OS(m)PRIME(Peeters2016ESMO)FOLFOX+Pmab12.932.57.522.5FOLFOX9.223.67.021.5抗EGFR靶向治疗试验治疗方案肿瘤部位客观缓解中位PFS（m）HR意大利多中心(75例)Cet/Pmab+

3、伊立替康右半结肠02.33.97（p<0.001）左半结肠41%6.6抗EGFR靶向治疗疗效和肿瘤部位关系密切左半结肠癌，抗EGFR均能带来显著获益右半结肠癌，抗EGFR靶向治疗获益明显减少或不能获益试验治疗方案左半结肠右半结肠PFS(m)OS(m)PFS(m)OS(m)N016966(Loupakis,JNCI2015)XELOX/FOLFOX+Bev10.024.78.620.6XELOX/FOLFOX8.322.07.017.0试验治疗方案左半结肠右半结肠PFS(m)OS(m)PFS(m)OS(m)AVF2

4、107(Loupakis,JNCI2015)IFL+Bev11.124.28.715.9IFL8.018.05.413.6抗VGFR靶向治疗是否使用贝伐单抗是OS的独立预后因素贝伐单抗在左、右半结肠癌中均能获益贝伐单抗在mCRC的疗效与原发肿瘤部位没有关系原发瘤部位对EGFR单抗疗效预测的最强有力证据试验治疗方案左半结肠右半结肠PFS(m)OS(m)PFS(m)OS(m)CALGB80405化疗+Cet12.739.37.513.6化疗+Bev11.232.610.229.22015-2016年度CRC领域最热门

5、的话题之一——左右半之争左右半结肠在胚胎起源、解剖学供应、肿瘤的临床表现等诸多方面均不同分子生物学特征的差异是左右半结肠癌差异的主要"元凶"。左右半结肠分子生物学差异左半结肠癌与抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突变等相关右半结肠癌则与癌基因的激活、BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型（CIMP+）、MLH1基因的甲基化失活和MSI阳性表达等相关。假设是否原发瘤部位背后还隐藏着一条或多条我们目前尚未发现的、独立于RAS/RAF通路的对EGFR靶向治疗耐药的分子通道呢？在没有完全明确以前

6、，也许可以把原发瘤部位作为抗EGFR单抗的替代负性疗效预测标志物。左侧mCRC中靶向药物的选择在左半mCRC的一线治疗中Cet疗效优于Bev试验治疗方案左半结肠PFS(m)OS(m)CALGB80405化疗+Cet12.739.3化疗+Bev11.232.6试验治疗方案左半结肠PFS(m)OS(m)FIRE-3(Tejpar,JAMAOncol2016)FOLFIRI+Cet10.738.3FOLFIRI+Bev10.728.0NCCN没有强调左侧mCRC中靶向药物选择的倾向性。Cet与Bev在左侧mCRC的疗效

7、差异还没有大到足以使NCCN专家组优先推荐CetBev在美国是被纳入医保的标准治疗药物、Bev耐受性更好EGFR单抗用于右侧mCRC的后线治疗对于后线治疗，原发瘤部位也是EGFR单抗疗效的预测指标，但专家组需要等待更多的确证研究。在此之前，RAS野生型的所有mCRC患者可以考虑在后线治疗中给予西妥昔单抗或帕尼单抗，如果之前未曾接受过此类治疗的话。"新辅助化疗方案中删除靶向药物2可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物新辅助化疗优点缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改善生存；检测药物敏感性，为后续治疗

8、选择提供依据，利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为，避免不必要的过度手术。mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：1.新辅助治疗手术辅助化疗2.手术辅助化疗新辅助化疗提高3年无进展生存率EPOC（EORTC40983）研究初始可切除的CRCLM，新辅助化疗（FOLFOX）+手术，对比直接手术，3年无进展生存率绝对值提高8.1%（P=0.041）自此奠定了FOLFOX在